PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN ...............

KEPUTUSAN KEPALA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN ...............

KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN
NOMOR : 109 TAHUN 2015

TENTANG

ISI REKAM MEDIS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN ...............

KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka rangka meningkatkan mutu pelayanan

kesehatan dan keselamatan pasien di Puskesmas
Kecamatan ..............., perlu adanya penulisan isi rekam medis yang
benar dan sesuai standar

b. bahwa sehubungan dengan pernyataan butir a di atas, untuk

menjamin kesinambungan pengobatan maka diperlukan dan
memantau kemajuan respon pasien terhadap asuhan yang
diberikan diperlukan kelengkapan isi rekam medis di Puskesmas
Kecamatan ...............;

c. bahwa sehubungan dengan pernyataan pada butir a dan b tersebut

diatas, perlu menetapkan Keputusan Kepala Pusat Kesehatan
Masyarakat Kecamatan ............... tentang Isi rekam Medis di
Puskesmas Kecamatan ............... Kota Administrasi Jakarta
Selatan

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktik

Kedokteran;

2. Undang-Undang No 5 Tahun 1997 tentang psikotropika ( Lembaran

Negara Repuplik Indonesia Tahun 1997 Nomor 10, Tambahan
lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3671 );

3. Undang-undang No 36 tahun 2009 Tentang Kesehatan;

4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan

Daerah sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor
2 Tahun 2015;
 5. Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara
Nomor : 13 TAHUN 2009 Tentang Pedoman Peningkatan Kualitas
Pelayanan Publik Dengan Partisipasi Masyarakat;

6. Peraturan Menteri Kesehatan No.1691/MENKES/PER/VIII/2011

Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;

7. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 75 Tahun 2014 Tentang

Akreditasi Puskesmas;

8. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 128/Men.Kes/SK/II/ 2004

tentang Kebijakan Dasar Puskesmas;

9. Peraturan Gubernur Nomor 165 Tahun 2012 tentang Pola

Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah Provinsi
Daerah Khusus Ibukota Jakarta;;

10. Keputusan Gubernur Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta

Nomor 234/2012 Tentang Penetapan Puskesmas
Kecamatan ............... Kota Administrasi Jakartas Selatan Sebagai
Unit Kerja Dinas Kesehatan Yang Menerapkan Pola Pengelolaan
Keuangan Badan Layanan Umum Daerah Secara Penuh

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KECAMATAN ...............

TENTANG ISI REKAM MEDIS

KESATU : Menetapkan isi rekam medis sebagaimana terlampir dalam surat

keputusan ini

KEDUA :
Isi rekam medis seperti tercantum dalam diktum kesatu harus ditulis
secara lengkap oleh tenaga kesehatan yang melakukan pemeriksaan,
isi rekam medis diperlukan untuk kesinambungan pengobatan

KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan

Ditetapkan di : Jakarta
pada Tanggal : 5 Agustus 2015

KEPALA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT

KECAMATAN CILANDAK KOTA ADMINISTRASI
JAKARTA

KEPALA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT

KECAMATAN CILANDAK KOTA ADMINISTRASI
JAKARTA SELATAN

LUIGI
NIP 197909082006042007
 LAMPIRAN II : Keputusan Kepala Pusat Kesehatan
Myarakat Kecamatan............... Kota
Administrasi – Jakarta Selatan
Nomor : 109 Tahun 2015
Tanggal : 5 Agustus 2015

ISI REKAM MEDIS

A Isi Rekam medis pasien Rawart Jalan Poli Umum

1. Identitas pasien
2. Tanggal kunjungan
3. Cap
4, Anamnesis ( Pemeriksaan Subyektif )
5. Pemeriksaan fisik ( Obyektif )
6. Diagnosis
7. Terapi dan tindakan ( Planning )
8. Tanda tangan dan nama pemeriksa

B. Isi Rekam Medis Poli KIA

1. Identitas pasien
2. Anamnesa , fungsi reproduksi kehamilan sekaran, riwayat obstetri
3. Vital sign
4. Pemeriksaan Antenatal
5. Terapi dan tindakan
6. Paraf dan nama petugas

C Isi Rekam Medik Poli MTBS

1. Identitas pasien
2. Data Persalinan
3. Data Imunisasi
4. Tanggal kunjungan
5. Anamnesa
6. Pemeriksaan
7. Diagnosa
8. Terapi dan tindakan
9. Paraf Petugas

D Isi Rekam Medis Pasien Rumah Bersalin

1. Identitas pasien
2. Anamnesa
3. Vital sign
4. Pemeriksaan
5. Diagnosa ( datang dan pulang )
6. Terapi dan tindakan ( Planing )
7. Keadaan pulang
8. Catatan dokter dan catatan perawat

E Isi Rekam Medis Poli Gigi

1. Identitas pasien
2. Tanggal kunjungan
3. Anamnesa
4. Cap Odontograph
 5. Pemeriksaan gigi geligi
6. Identifikasi penyakit
7. Diagnosa
8 Rencana tindakan
9. Terapi
10. Tanda tangan dan nama pemeriksa

F Isi Rekam Medis Poli PTM

1. Identitas pasien
2. Tanggal kunjungan
3. Cap
4, Anamnesis ( Pemeriksaan Subyektif )
5. Pemeriksaan fisik ( Obyektif )
6. Diagnosa
7. Terapi dan tindakan ( Planning )
8. Tanda tangan dan nama pemeriksa

G Poli Lansia
1. Identitas pasien
2. Tanggal kunjungan
3. Cap
4, Anamnesis ( Pemeriksaan Subyektif )
5. Pemeriksaan fisik ( Obyektif )
6. Diagnosa
7. Terapi dan tindakan ( Planning )
8. Tanda tangan dan nama pemeriksa

H Isi Rekam Medis Poli KB

1. Identitas pasien
2. Tanggal kunjungan
3. Anamnesis ( Pemeriksaan Subyektif )
4, Pemeriksaan fisik ( Obyektif )
5. Diagnosa
6. Terapi dan tindakan ( Planning )
7. Tanda tangan dan nama pemeriksa

I Isi Rekam Medis Poli Paru

1. Identitas pasien
2. Tanggal kunjungan
3. Cap
4, Anamnesis ( Pemeriksaan Subyektif )
5. Pemeriksaan fisik ( Obyektif )
6. Diagnosa
7. Terapi dan tindakan ( Planning )
8. Tanda tangan dan nama pemeriksa

J Isi Rekam Medis Pelayanan 24 Jam

1. Identitas pasien
2. Tanggal kunjungan
3. Cap
4,
Anamnesis ( Pemeriksaan Subyektif )
5. Pemeriksaan fisik ( Obyektif )
6. Diagnosa
7. Terapi dan tindakan ( Planning )
8. Tanda tangan dan nama pemeriksa
* Pasien Gawat Darurat
 9 Kondisi pasien saat datang di poli 24 jam
10 Identitas pengantar
11 Kondisi pasien saat meninggalkan poli 24 jam/saat dirujuk
12 Sarana transportasi yang digunakan saat dirujuk

K Isi Rekam Medis Poli KKR

1. Identitas pasien
2. Tanggal kunjungan
3. Cap
4, Anamnesis ( Pemeriksaan Subyektif )
5. Pemeriksaan fisik ( Obyektif )
6. Diagnosa
7. Terapi dan tindakan ( Planning )
8. Tanda tangan dan nama pemeriksa

K Poli Gizi
1. Identitas pasien
2. Tanggal kunjungan
3. Anamnesis ( Pemeriksaan Subyektif )
4, Diagnostik
5. Terapi dan tindakan ( Planning )
6. Tanda tangan dan nama pemeriksa

L Isi Rekam Medis Poli IMS

1. Identitas pasien
2. Tanggal kunjungan
3. Cap
4, Anamnesis ( Pemeriksaan Subyektif )
5. Pemeriksaan fisik ( Obyektif )
6. Diagnosa
7. Terapi dan tindakan ( Planning )
8. Tanda tangan dan nama pemeriksa

M Isi Rekam Medis Poli Akumpunktur

1. Identitas pasien
2. Tanggal kunjungan
3. Cap
4, Anamnesis ( Pemeriksaan Subyektif )
5. Pemeriksaan fisik ( Obyektif )
6. Diagnosa
7. Terapi dan tindakan ( Planning )
8. Tanda tangan dan nama pemeriksa

Pendelegasian pengisian Rekam Medis

Selain dokter gigi dan dokter umum yang membuat/mengisi rekam medis tenaga kesehatan
lain yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien dapat membuat/mengisi rekam
mdis atas perintah/pendelegasian secara tertulis dari dokter dan dokter gigi yang
menjalankan praktik kedokteran

KEPALA PUSKESMAS KECAMATAN ...............

KOTA ADMINISTRASI JAKARTA