PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIGALUH 1
Jl. Raya Sigaluh KM. 8 Banjarnegara, Telp. (0286) 5987383
Email:puskesmassigaluh1@yahoo.co.id
BANJARNEGARA 53481

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SIGALUH 1

KABUPATEN BANJARNEGARA

NOMOR : 440/01/Pkm Sgl 01/01/2023

TENTANG
ISI REKAM MEDIS
KEPALA UPTD PUSKESMAS SIGALUH 1

Menimbang : a. Bahwa dalam penyelenggaraaan pelayanan klinis yang

berkualitas di Puskesmas, diperlukan adanya pelayanan
rekammedis yang sesuaistandar;
b. Bahwa untuk menjamin kesinambungan pelayanan,
memantau kemajuan respon spasien terhadap asuhan
yang diberikan diperlukan kelengkapan isi rekam medis;
c. Bahwa berdasarkan pertimbanganpada huruf a dan b,
perlu menetapkan Keputusan Kepala UPT Puskesmas
Sigaluh 1tentang Isi RekamMedis;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 tentang kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
75 tahun 2014, tentang Puskesmas;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
46 tahun 2015, tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama;
4. Peraturan Menter iKesehatan
No.269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SIGALUH 1 TENTANG

ISI REKAM MEDIS
KESATU : Isi rekam medis.
KEDUA : Isi rekam medis sebagaimana dalam diktum Pertama harus
ditulis dengan lengkap oleh petugas kesehatan yang
memberikan pelayanan kepada pasien.
KETIGA : Berkas rekam medis adalah milik sarana pelayanan kesehatan,
sedangkan isi rekam medis adalah milik pasien.
KEEMPAT : Keputusan kepala UPT Sigaluh 1 ini berlaku sejak tanggal
ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan dilakukan perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Banjarnegara
Pada tanggal : ..................... (tanpa titik)
KEPALA UPTD PUSKESMAS SIGALUH1,

DEASY FATIMAH MELATI

 LAMPIRAN :
KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS SIGALUH 1
NOMOR : 440/001/Pkm
Sgl.01/01/2023
TENTANG :
VISI MISI TUJUAN DAN TATA
NILAI UPTD PUSKESMAS
SIGALUH 1

ISI REKAM MEDIS

A. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan poli umum,

Isi rekam medis sekurang kurangnya memuat catatan/dokumen
tentang:
1. Identitas pasien
2. Tanggal
3. Hasil anamnesis
4. Pemeriksaan fisik dan penunjang medik
5. Diagnosis
6. Rencana penatalaksanaan
7. Pengobatan dan atau tindakan
8. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
9. Persetujuan tindakan bila diperlukan

B. Isi rekammedis untuk pasien Poned

1. Identitas pasien
2. Tanggal
3. Hasil anamnesis
4. Pemeriksaan fisik dan penunjang medic
5. Diagnosis
6. Rencana penatalaksanaan
7. Pengobatan dan atau tindakan
8. Persetujuan tindakan bila diperlukan
9. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
10. Ringkasan pulang
11. Nama dan tanda tangan dokter atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
12. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan
tertentu
13.
C. Isi Rekam
1. Identitas pasien
2. Kondisi saat pasien tiba disarana pelayanan kesehatan
3. Identitas pengantar pasien
4. Tanggal
5. Hasil anamnesis
6. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic
7. Diagnosis
8. Pengobatan dan atau tindakan
9. Ringkasan kondisi oasien sebelum meninggalkan pelayanan
10. Nama dan tanda tangan dokter atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
11. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan
dipindahkan kesaran pelayanan kesehatan lain
12. Pelayanan lain yang telah di berikan kepada pasien

KEPALA UPTD PUSKESMAS SIGALUH 1

KABUPATEN BANJARNEGARA,

DEASY FATIMAH MELATI