PELEPASAN INFORMASI KESEHATAN

:
No. Dokumen 440/UKPP/SOP/RM
/475/2022
SOP
No. Revisi :00
Tgl. Terbit :5 Februari 2022
Halaman :1/2
dr. Deasy fatimah
UPTD
Melati
Puskesmas
NIP
Sigaluh 1
196912272007012015

1. Pengertian Pelepasan informasi kesehatan adalah prosedur melepaskan,

mengungkapkan data atau informasi medis pasien untuk
kepentingan lainnya yang tidak merugikan pasien yang telah
diatur oleh undang-undang

2. Tujuan 1. Terpenuhinya kebutuhan informasi terkait dengan rekam

medis pasien
2. Terjaga kerahasiaan rekam medis pasien
3. Terlindunginya hak pasien dan kewajiban pasien puskesmas
terkait dengan data rekam medis

3. Kebijakan Surat KeputusanKepala Puskesmas Nomor 440/ UKPP/RM/

091/ 2022 TentangPenyelenggaraan dan Pelayanan Rekam
Medis di UPTD Puskesmas Sigaluh1
4. Referensi 1. Undang-undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran;
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun
2009,tentang Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
296/MENKES/SK/III/2008, tentang Rekam Medis;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11
tahun 2017, tentang Keselamatan Pasien;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43
Tahun 2019, tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34
tahun 2023, tentang Akreditasi Pusat Kesehatan
masyarakat, klinik, laboratorium kesehatan, unit transfusi
darah, tempat praktik mandiri dokter dan dokter gigi.

5. Prosedur/ 1. Petugas menerima permintaan pelepasan informasi secara

Langkah- tertulis dari pasien dan atau atas perintah pengadilan.
langkah 2. Jika pasien berumur dibawah 14 tahun, permintaan pelepasan
informasi tertulis dari orang tua atau wali.
3. Petugas memastikan bahwa peminta informasi adalah benar
pasien sendiri dengan melakukan cek kartu identitas pasien.
4. Apabila permintaan dikuasakan orang lain harus disertai surat
kuasa bermaterai dari pasien dan foto copy identitas pasien.
5. Apabila permintaan pelepasan informasi berasal dari pihak
lain/ pihak ketiga (misal; perusahaan, asuransi, dll) harus
disertai Surat Kuasa bematerai cukup dari pasien.
6. Apabila permintaan informasi untuk kepentingan penelitian
maka maka informasi tanpa disertai identitas pemilik data.
7. Petugas menyampaikan informasi untuk kepentingan asuransi
kesehatan, pemberi kerja dan lain-lain dengan memegang
prinsip need know yaitu minimal tapi mencukupi, relevan
6. Unit Terkait 1. PelayananPendaftaran
 2. Pelayanan Pengobatan Umum
3. Pelayanan MTBS
4. Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
5. Pelayanan KIA/KB,
6. Pelayanan Imunisasi
7. Pelayanan Pengobatan Khusus
8. Pelayanan Laboratorium
9. Konsultasi TB
10.Konsultasi Gizi
11. Konsultasi Sanitasi
12. Pelayanan Kefarmasian
13. PONED

14. Rekaman Histori Perubahan

Tanggal
No. Yang Diubah Isi Perubahan
Diberlakukan
 PELEPASAN INFORMASI KESEHATAN

:
No. Dokumen 440/UKPP/SOP/RM/4
Daftar 75/2022
tilik No. Revisi :00
Tgl. Terbit :5 Februari 2022
Halaman :1/2
dr. Deasy fatimah
UPTD Melati
Puskesmas NIP
Sigaluh 1 196912272007012
015

Unit : ………………………….
NamaPetugas : ………………………….
Tgl. Pelaksanaan : ………………………….

No. LangkahKegiatan Ya Tidak TidakBerlaku

1. Apakah Petugas Menerima permintaan pelepasan
informasi secara tertulis dari pasien dan atau atas
perintah pengadilan?
2. Apakah Jika pasien berumur dibawah 14 tahun,
permintaanpelepasan informasi tertulis dari orang tua
atau wali?
3. Apakah Memastikan bahwa peminta informasi adalah
benar pasiensendiri dengan melakukan cek kartu
identitas pasien?
4. Apakah Apabila permintaan dikuasakan orang lain
harus disertaisurat kuasa bermaterai dari pasien dan foto
copy identitaspasien?
5. Apakah Apabila permintaan pelepasan informasi
berasal dari pihaklain/ pihak ketiga (misal; perusahaan,
asuransi, dll) harusdisertai Surat Kuasa bematerai cukup
dari pasien?
6. Apakah Apabila permintaan informasi untuk
kepentingan penelitian maka maka informasi tanpa
disertai identitas pemilik data?
7 Apakah Menyampaikan informasi untuk kepentingan
asuransi kesehatan, pemberi kerja dan lain-lain dengan
memegang prinsip need know yaitu minimal tapi
mencukupi, relevan?

CR : ……………………….%

Sigaluh …………………………..
Pelaksana/Auditor

…………………………………………….