BERITA ACARA PEMUSNAHAN BERKAS REKAM MEDIS INAKTIF

TAHUN 2023 DI UPTD PUSKESMAS SIGALUH 1

Pada hari ini Kamis tanggal dua puluh lima bulan Mei tahun dua ribu dua
puluh tiga sesuai dengan landasan hukum yang digunakan dalam
penyelenggaraan sistem pemusnahan dokumen rekam medis yaitu:
1. PermenkesNo.269/Menkes/Per/I11/2008
2. SK Kepala Puskesmas Nomor 445/ 0024/ 2023 tentang Penyelenggaraan
Rekam Medis di UPTD Puskesmas Banjarmangu 1
Kami yang bertanda tangan di bawah ini tim pemusnah rekam medis UPTD
Puskesmas Banjarmangu 1 telahmelakukan pemusnahan dokumen rekam medis
yang inaktif setelah dilakukan penilaian dan pertelaan terlebih dahulu.
Tempat pemusnahan :UPTDPuskesmas Banjarmangu 1
Cara pemusnahan : Dibakar
Adapundatadokumenrekammedisyangdimusnahkanterlampirdalamberita acara ini.
Demikianberitaacarainikamibuatsesungguhnyadenganpenuhtanggungjawab.

Banjarmangu,25Mei2023

Sekretaris Ketua

Supriatin Sri Dwiyandari

Mengetahui
Ka. Puskesmas Sigaluh 1

Dr.Deasy Fatima Melati

NO NORM NAMA ALAMAT TERAHIR
BERKUNJUNG

2 - 20(/
3
4
5
6
7
8
9
IO
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
\39
40
41
42
43
44
45
NO NORM NAMA ALAMAT TERAHIR
BERKUNJUNG
-) q
2 ,t-10/2 ({r-hi
3
4
5
6
7
8 2z.l'I(
9 ,; -ll -z.12-
10 --6} -2ot
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24 ,23
24 2 I1-nQ en;;UlLr
25 2- in
26 1 6k.c:4.·
27 z
28 2
29 2.
30 2,
31 2-?
32 28
33 2
34 2
35
36
37
38 2-
\39
40 -Z...of,,l_
41 cou -ZOU
42 6(- 1- 21!)/(
43 r(5J.-fJ- 20 e.r
44 f-(2_- z._or;
45 2-B«> /'V. zBP-4-'-Lo
NO NORM NAMA ALAMAT TERAHIR
BERKUNJUNG
1 2..0
2 Q_'el
3
4
5
6
7
8
9
IO
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
\39
40
41
42
43
44
45
NO NORM NAMA ALAMAT TERAHIR
BERKUNJUNG
1
2
3 n
4 tf;yJl,f
5
6 n
7 U1erl1C(
8 2'.:16
9 ZJ - I
10
11
l
2.o
- 013,

12 Il-
13 2.
14 Lu
15
16
17
18 I

19
20
21 '
22
23
24
24
25
26
27 C>
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
\39
40
41
42
43 C>I'2---
44 OI'l--- '
45 ot.r-
 0 NORM NAMA ALAMAT TERAHIR
BERKUNJUNG
I
2
3
4
5
6
7
8
9
10
ll
12
13
14
15
16
17
18

28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
\39
40 2-H{
41 2.. J'6
42'2 J6 s..._2o I/
43 -z._71/6 ft!)-..2-CI

44 _tL.._2
45 2S- 2... Z.01