UPTD PUSKESMAS CIAMIS

JL. TENTARA PELAJAR NO. 26 TELP. (0265) 772109 CIAMIS

RENCANA KEGIATAN UKS / UKGS

TAHUN 2015

WAKTU PELAKSANAAN
NO NAMA SEKOLAH PELAKSANA
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES
1 SDN 1 CIAMIS
2 SDN 2 CIAMIS
3 SDN 3 CIAMIS
4 SDN 4 CIAMIS
5 SDN 6 CIAMIS
6 SDN 7 CIAMIS
7 SDN 10 CIAMIS
8 SDN 1 MALEBER
9 SDN 2 MALEBER
10 SDN 4 MALEBER
11 SDN 5 MALEBER
12 SDN 6 MALEBER
13 MI BOJONGSARI
14 SDN 1 KERTASARI
15 SDN 2 KERTASARI
16 SDN 3 KERTASARI
17 SDN 4 KERTASARI
18 SDN 1 CIGEMBOR
19 SDN 2 CIGEMBOR
20 SDN 3 CIGEMBOR
21 SDN 1 BENTENG
22 SDN 3 BENTENG
23 MI BENTENG
24 SDN 1 LINGGASARI
25 SDN 2 LINGGASARI
26 SDN 3 LINGGASARI
27 SDN 5 LINGGASARI
28 MI KARANG GEDANG
29 SDN 1 SINDANGRASA
30 SDN 2 SINDANGRASA
31 SDN 3 SINDANGRASA
32 SDN 4 SINDANGRASA
33 SDN 5 SINDANGRASA

Mengetahui, Ciamis,
Kepala UPTD Puskesmas Ciamis Penanggungjawab UKS
 Hj.N.SULASTRI,S.Sos.,MM Hj.RINIA MULYASARI,drg
NIP. 19640110 198803 2 008 NIP. 19660218 199403 2 004
UPTD PUSKESMAS CIAMIS
JL. TENTARA PELAJAR NO. 26 TELP. (0265) 772109 CIAMIS

RENCANA KEGIATAN UKGM

TAHUN 2014

WAKTU PELAKSANAAN
NO NAMA POSYANDU PELAKSANA
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES
1 Kota Kulon 1
2 Kota Kulon 2
3 Kota Kulon 3
4 Kota Kulon 4
5 Janggala 5
6 Janggala 6
7 Janggala 7
8 Lebak 11
9 Lebak 12
10 Lebak 13
11 Panoongan 14
12 Kota Kidul 8
13 Kota Kidul 9
14 Kota Kidul 10
15 Panoongan 15
16 Panoongan 16
17 Kalapajajar 17
18 Kalapajajar 18
19 Kalapajajar 19
20 Sukamulya 20
21 Sukamulya 21
22 Karangluyu 24
23 Karangluyu 25
24 Lembur Situ 26
25 Lembur Situ 27
26 Karang 29
27 Karang 30
28 Cilame 31
29 Cilame 32
30 Pabuaran 22
31 Pakuncen 23
32 Rancapetir 28
33 Cibitung Girang 07
34 Cibitung Girang 06
35 Bolenglang 05
36 Lingk.Desa
37 Pasir Angin 09
38 Perumnas
39 Citapen
40 Cibuntu
41 Cibitung Hilir
42 Pasir Angin 08
43 Bolenglang 04
44 Desa I
45 Desa II
46 Rungki
47 Burujul
48 Sinar Mawar
49 Pereng
50 Cimandala
51 Bangunsari II
52 Bangunsari I
53 Desa
54 Karanggedang 07
55 Karanggedang 08
56 Sikuraja 09
57 Sikuraja 10
58 Ciherang
59 Cimanggu
60 Desa Kolot
61 Awirarangan
62 Polres
63 Lembur Heuleut
64 Yudanegara 01
65 Sirnarasa 02
66 Margasari 03
67 Margayasa 04
68 Babakan I
69 Babakan II
70 Cibeureum I
71 Cibeureum II
72 Cibeureum III
73 Cibeureum IV
74 Cibeureum 13
75 Kertahayu
76 Bojongsari 12
77 Bojongsari 13
78 Belender 08
79 Karangsari 11
80 Belender 09
81 Karangsari 10
82 Kedung panjang 02
83 Kedung panjang 03
84 Limusnunggal 04
85 Limusnunggal 05
86 Kedung panjang 01
87 Bangunsari 07
88 Bangunsari 06

Mengetahui, Ciamis,
Kepala UPTD Puskesmas Ciamis Penanggungjawab UKS

Hj.N.SULASTRI,S.Sos.,MM Hj.RINIA MULYASARI,drg

NIP. 19640110 198803 2 008 NIP. 19660218 199403 2 004
 JUMLAH MURID SD/MI 2014-2015

KLS 1 KLS 3 KLS 5 KLS 1 S/D 6

NO NAMA SEKOLAH
L P L P L P L P
1 SDN 1 CIAMIS
10 5 6 10 9 13 58 60
2 SDN 2 CIAMIS
34 37 27 27 29 22 181 158
3 SDN 3 CIAMIS
20 28 30 16 29 36 167 186
4 SDN 4 CIAMIS
15 23 20 18 13 10 121 93
5 SDN 6 CIAMIS
16 20 22 21 19 16 120 102
6 SDN 7 CIAMIS
46 44 56 59 66 52 360 306
7 SDN 10 CIAMIS
15 15 17 9 29 23 112 107
8 SDN 1 MALEBER
7 8 11 11 11 15 63 72
9 SDN 2 MALEBER
3 6 3 4 2 3 32 30
10 SDN 4 MALEBER
20 23 27 13 18 19 132 123
11 SDN 5 MALEBER
4 11 8 4 9 9 54 68
12 SDN 6 MALEBER
10 7 14 11 29 16 111 80
13 MI BOJONGSARI
8 4 11 3 9 7 114 102
14 SDN 1 KERTASARI
17 19 14 12 19 16 54 44
15 SDN 2 KERTASARI
19 21 22 25 20 23 108 95
16 SDN 3 KERTASARI
26 23 37 31 32 36 132 127
17 SDN 4 KERTASARI
11 12 11 19 15 11 189 167
18 SDN 1 CIGEMBOR
12 13 15 5 10 16 82 76
19 SDN 2 CIGEMBOR
9 11 18 15 18 13 69 68
20 SDN 3 CIGEMBOR
5 7 9 16 15 16 81 72
21 SDN 1 BENTENG
15 14 20 9 21 10 60 72
22 SDN 3 BENTENG
20 25 9 10 16 41 100 76
23 MI BENTENG
8 5 8 9 7 4 81 78
24 SDN 1 LINGGASARI
10 13 14 12 15 9 98 128
25 SDN 2 LINGGASARI
22 8 13 13 14 15 46 33
26 SDN 3 LINGGASARI
34 28 24 25 39 22 86 68
27 SDN 5 LINGGASARI
14 20 27 16 19 14 96 82
28 MI KARANG GEDANG
5 8 5 8 5 3 122 94
29 SDN 1 SINDANGRASA
13 13 18 18 30 20 191 159
30 SDN 2 SINDANGRASA
6 7 13 6 15 16 128 117
31 SDN 3 SINDANGRASA
21 12 24 18 19 16 33 40
32 SDN 4 SINDANGRASA
20 12 11 16 15 13 115 94
33 SDN 5 SINDANGRASA
16 21 15 11 20 19 84 54

3580 3231
511 523 579 500 636 574
 RENCANA KEGIATAN DOKTER DAN PERAWAT GIGI UPTD PUSKESMAS CIAMIS
BULAN TAHUN 2018

NAMA PETUGAS
TANGGAL
drg. EVIE TRIYANTI, MM RIKA HARTIYANTI TUTI KURNIAWATI, AMKG OTIK PURWATI, SST RANY RAHMAWATY

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

Mengetahui, Ciamis,
Kepala UPTD Puskesmas Ciamis Penanggung Jawab R. Gigi

Hj. N. Sulastri, S.Sos., MM. drg. Evie Triyanti, MM.

NIP. 19640110 198803 2 008 NIP. 19811018 201001 2 001
 RENCANA KEGIATAN DOKTER DAN PERAWAT GIGI UPTD PUSKESMAS CIAMIS
BULAN JANUARI TAHUN 2018

NAMA PETUGAS
TANGGAL
EVIE TRIYANTI, drg RIKA HARTIYANTI TUTI KURNIAWATI, AMKG OTIK PURWATI, SST RANY RAHMAWATY
1
2
3 UKGM UKGM
4 UKGM UKGM
5 UKGM UKGM
6 UKGM UKGM
7
8 UKGM UKGM
9 UKGM UKGM
10 UKGM UKGM
11 UKGM UKGM
12 UKGM UKGM
13 UKGM UKGM
14
15 UKGM UKGM
16 UKGM UKGM
17 UKGM UKGM
18
19
20 UKGM UKGM
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

RENCANA KEGIATAN DOKTER DAN PERAWAT GIGI UPTD PUSKESMAS CIAMIS

BULAN JANUARI TAHUN 2018

NAMA PETUGAS
TANGGAL
EVIE TRIYANTI, drg RIKA HARTIYANTI TUTI KURNIAWATI, AMKG OTIK PURWATI, SST RANY RAHMAWATY
1
2
3 UKGM UKGM
4 UKGM UKGM
5 UKGM UKGM
6 UKGM UKGM
7
8 UKGM UKGM
9 UKGM UKGM
10 UKGM UKGM
11 UKGM UKGM
12 UKGM UKGM
13 UKGM UKGM
14
15 UKGM UKGM
16 UKGM UKGM
17 UKGM UKGM
18
19
20 UKGM UKGM
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
UPTD PUSKESMAS CIAMIS
JL. TENTARA PELAJAR NO. 26 TELP. (0265) 772109 CIAMIS

RENCANA KEGIATAN UKGM

TAHUN 2018

WAKTU PELAKSANAAN
NAMA POSYANDU
NO. JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES
Kelurahan Ciamis
1 1 Kota Kulon 1 2
2 2 Kota Kulon 2 2
3 3 Kota Kulon 3 6
4 4 Kota Kulon 4 2
5 5 Janggala 5 11
6 6 Janggala 6 9
7 7 Janggala 7 11
8 8 Kota Kidul 8 8
9 9 Kota Kidul 9 8
10 10 Kota Kidul 10 7
11 11 Lebak 11 16
12 12 Lebak 12 13
13 13 Lebak 13 15
14 14 Panoongan 14 14
15 15 Panoongan 15 17
16 16 Panoongan 16 16
17 17 Kalapajajar 17 18
18 18 Kalapajajar 18 20
19 19 Kalapajajar 19 16
20 20 Sukamulya 20 19
21 21 Sukamulya 21 19
22 22 Pabuaran 22 26
23 23 Pakuncen 23 25
24 24 Karangluyu 24 21
25 25 Karangluyu 25 21
26 26 Lembur Situ 26 10
27 27 Lembur Situ 27 10
28 28 Rancapetir 28 22
29 29 Karang 29 23
30 30 Karang 30 27
31 31 Cilame 31 30
32 32 Cilame 32 24
Kelurahan Kertasari
33 1 Cibitung Girang 07 3
34 2 Cibitung Girang 06 3
35 3 Bolenglang 05 28
36 4 Kertasari 02&03 6
37 5 Pasir Angin 09 7
38 6 Perum Kertasari 12 8
39 7 Citapen 01 9
40 8 Cibuntu 11 16
41 9 Cibitung 10 13
42 10 Pasir Angin 08 14
43 11 Bolenglang 04 27
Kelurahan Cigembor
44 1 Desa I 6
45 2 Desa II 6
46 3 Rungki 7
47 4 Burujul 12
48 5 Sinar Mawar 13
Kelurahan Benteng
49 1 Lingkungan Desa 9
50 2 Pereng 8
51 3 Bangunsari I 15
52 4 Bangunsari II 7
53 5 Cimandala 13
Kelurahan Linggasari
54 1 Karanggedang 07 5
55 2 Karanggedang 08 7
56 3 Sikuraja 09 5
57 4 Sikuraja 10 10
58 5 Ciherang 11
59 6 Cimanggu 13
60 7 Desa Kolot 18
61 8 Awirarangan 14
Kelurahan Sindangrasa
62 1 Polres 2
63 2 Yudanegara RW 01 5
64 3 Sirnarasa RW 02 6
65 4 Margasari RW 03 9
66 5 Margayasa RW 04 8
67 6 Babakan I RW 05 9
68 7 Babakan II RW 06 10
69 8 Cibeureum I RW 08 10
70 9 Cibeureum II RW 10 11
71 10 Cibeureum III RW 09 25
72 11 Cibeureun IV RW 07 26
73 12 Lembur Heuleut 11 15
74 13 Kertahayu RW 12 16
75 14 Cibeureum V RW 13 17
Kelurahan Maleber
76 1 Kedung panjang 03 14
77 2 Kedung panjang 01 16
78 3 Karangsari 10 12
79 4 Karangsari 11 17
80 5 Limusnunggal 05 7
81 6 Kedung panjang 02 2
82 7 Limusnunggal 04 7
83 8 Bangunsari 06 13
84 9 Bojongsari 13 4
85 10 Bojongsari 12 12
86 11 Belender 08 9
87 12 Bangunsari 07 4
88 13 Belender 09 14
Jumlah Posyandu 14 14 14 13 13 13 13 13 13 13 13 13

Mengetahui, Ciamis, 15 Desember 2017

Kepala UPTD Puskesmas Ciamis Penanggungjawab UKGM

Hj.N.SULASTRI,S.Sos.,MM drg. Evie Triyanti., MM

NIP. 19640110 198803 2 008 NIP. 19811018 201001 2 001
GM

PELAKSANA

Pustu Kertasari 20 Desember Rani + Rika

Pustu Linggasari 27 Desember Rani + Rika

Pustu Kertasari 19 November Tuti + drg Evie

Pustu Linggasari 26 November Otik + Yuliah

Pustu Kertasari 18 Oktober Otik + drg. Evie

Pustu Linggasari 19 Oktober Otik + drg. Evie

drg. Evie Triyanti, MM + Elan Sahlan

drg. Evie Triyanti, MM + Nia Sumarlina, S.Sos
Rika Hartiyanti + Silva Nurul Fadila, Am.Keb

Rika Hartiyanti + Yeni Mulyani,AM.Keb

drg. Evie triyanti, MM + Nia Sumarlina, S.Sos

Rika Hartiyanti + Yeni Mulyani,AM.Keb

drg. Evie Triyanti, MM + Yani Lestari Rahayu, Apt

 drg. Evie Triyanti, MM + Nia Sumarlina, S.Sos

Ciamis, 15 Desember 2017

Penanggungjawab UKGM

drg. Evie Triyanti., MM

NIP. 19811018 201001 2 001
 WAKTU PELAKSANAAN
NAMA POSYANDU
NO. JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS
Kelurahan Ciamis
1 1 Kota Kulon 1 3
2 2 Kota Kulon 2 3
3 3 Kota Kulon 3 10
4 4 Kota Kulon 4 3
5 5 Janggala 5 11
6 6 Janggala 6 9
7 7 Janggala 7 11
8 8 Kota Kidul 8 11
9 9 Kota Kidul 9 11
10 10 Kota Kidul 10 13
11 11 Lebak 11 15
12 12 Lebak 12 13
13 13 Lebak 13 15 15
14 14 Panoongan 14 15
15 15 Panoongan 15 17 19
16 16 Panoongan 16 16
17 17 Kalapajajar 17 18
18 18 Kalapajajar 18 21
19 19 Kalapajajar 19 16
20 20 Sukamulya 20 20
21 21 Sukamulya 21 20
22 22 Pabuaran 22 26
23 23 Pakuncen 23 25
24 24 Karangluyu 24 22
25 25 Karangluyu 25 21
26 26 Lembur Situ 26 10
27 27 Lembur Situ 27 10
28 28 Rancapetir 28 22
29 29 Karang 29 23
30 30 Karang 30 27
31 31 Cilame 31 24
32 32 Cilame 32 25
Kelurahan Kertasari
33 1 Cibitung Girang 07 4 3
34 2 Cibitung Girang 06 4 5
35 3 Bolenglang 05 28
36 4 Kertasari 02&03 7 14
37 5 Pasir Angin 09 7
38 6 Perum Kertasari 12 8
39 7 Citapen 01 9
40 8 Cibuntu 11 16
41 9 Cibitung 10 13
42 10 Pasir Angin 08 14
43 11 Bolenglang 04 27
Kelurahan Cigembor
44 1 Desa I 6
45 2 Desa II 6
46 3 Rungki 8
47 4 Burujul 12 9
48 5 Sinar Mawar 14 13
Kelurahan Benteng
49 1 Lingkungan Desa 9
50 2 Pereng 8 6
51 3 Bangunsari I 15
52 4 Bangunsari II 8
53 5 Cimandala 13
Kelurahan Linggasari
54 1 Karanggedang 07 6
55 2 Karanggedang 08 12
56 3 Sikuraja 09 7 6
57 4 Sikuraja 10 11
58 5 Ciherang 11 11 10
59 6 Cimanggu 13
60 7 Desa Kolot 18
61 8 Awirarangan 14
Kelurahan Sindangrasa
62 1 Polres 3 3
63 2 Yudanegara RW 01 5
64 3 Sirnarasa RW 02 6
65 4 Margasari RW 03 8
66 5 Margayasa RW 04 8
67 6 Babakan I RW 05 9
68 7 Babakan II RW 06 10 10
69 8 Cibeureum I RW 08 11
70 9 Cibeureum II RW 10 11
71 10 Cibeureum III RW 09 25
72 11 Cibeureun IV RW 07 26
73 12 Lembur Heuleut 11 15
74 13 Kertahayu RW 12 16
75 14 Cibeureum V RW 13 17
Kelurahan Maleber
76 1 Kedung panjang 03 14
77 2 Kedung panjang 01 16
78 3 Karangsari 10 12
79 4 Karangsari 11 17
80 5 Limusnunggal 05 7 8
81 6 Kedung panjang 02 3
82 7 Limusnunggal 04 7 8
83 8 Bangunsari 06 13
84 9 Bojongsari 13 4 4
85 10 Bojongsari 12 12
86 11 Belender 08 9 9
87 12 Bangunsari 07 4
88 13 Belender 09 14
Jumlah Posyandu 14 14 13 13 13 13 12 13

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Ciamis

Hj.N.SULASTRI,S.Sos.,MM
NIP. 19640110 198803 2 008
NAAN
PELAKSANA
SEP OKT NOV DES NO.

1 1
2 2
3 3
4 4
11 5 5
6 6
11 7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
17 16 16
18 17 17
21 18 18
16 19 19
20 20 20
20 21 21
26 22 22
25 23 23
22 24 24
21 25 25
26 26
27 27
22 28 28
29 29
28 30 30
31 31
32 32

33 1
34 2
28 35 3
36 4
7 37 5
9 38 6
9 39 7
16 40 8
16 41 9
14 42 10
27 43 11

6 44 1
6 45 2
8 46 3
47 4
48 5

9 49 1
50 2
16 51 3
8 52 4
13 53 5
2 54 1
12 55 2
56 3
11 57 4
58 5
12 59 6
18 60 7
17 61 8

62 1
5 63 2
7 64 3
6 65 4
7 66 5
11 67 6
68 7
10 69 8
11 70 9
24 71 10
26 72 11
73 12
74 13
75 14

14 76 1
16 77 2
12 78 3
17 79 4
80 5
3 81 6
82 7
14 83 8
84 9
12 85 10
86 11
4 87 12
14 88 13
13 13 13 14 158 Jumlah Posyandu

Ciamis, 15 Desember 2017 Mengetahui,

Penanggungjawab UKGM Kepala UPTD Puskesmas Ciamis

drg. Evie Triyanti., MM Hj.N.SULASTRI,S.Sos.,MM

NIP. 19811018 201001 2 001 NIP. 19640110 198803 2 008
 WAKTU PELAKSANAAN
NAMA POSYANDU
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT
Kelurahan Ciamis
Kota Kulon 1 3
Kota Kulon 2 3
Kota Kulon 3 10
Kota Kulon 4 3
Janggala 5 11
Janggala 6 9
Janggala 7 11
Kota Kidul 8 11
Kota Kidul 9 11
Kota Kidul 10 13
Lebak 11 15
Lebak 12 13
Lebak 13 15 15
Panoongan 14 15
Panoongan 15 17 19
Panoongan 16 16 17
Kalapajajar 17 18
Kalapajajar 18 21 21
Kalapajajar 19 16 16
Sukamulya 20 20
Sukamulya 21 20
Pabuaran 22 26
Pakuncen 23 25
Karangluyu 24 22
Karangluyu 25 21 21
Lembur Situ 26 10
Lembur Situ 27 10
Rancapetir 28 22 22
Karang 29 23
Karang 30 27 28
Cilame 31 24
Cilame 32 25
Kelurahan Kertasari
Cibitung Girang 07 4 3
Cibitung Girang 06 4 5
Bolenglang 05 28
Kertasari 02&03 7 14
Pasir Angin 09 7
Perum Kertasari 12 8 9
Citapen 01 9 9
Cibuntu 11 16 16
Cibitung 10 13 16
Pasir Angin 08 14
Bolenglang 04 27
Kelurahan Cigembor
Desa I 6 6
Desa II 6 6
Rungki 8 8
Burujul 12 9
Sinar Mawar 14 13
Kelurahan Benteng
Lingkungan Desa 9 9
Pereng 8 6
Bangunsari I 15
Bangunsari II 8
Cimandala 13
Kelurahan Linggasari
 Karanggedang 07 6 2
Karanggedang 08 12
Sikuraja 09 7 6
Sikuraja 10 11 11
Ciherang 11 11 10
Cimanggu 13 12
Desa Kolot 18
Awirarangan 14 17
Kelurahan Sindangrasa
Polres 3 3
Yudanegara RW 01 5 5
Sirnarasa RW 02 6 7
Margasari RW 03 8
Margayasa RW 04 8 7
Babakan I RW 05 9
Babakan II RW 06 10 10
Cibeureum I RW 08 11 10
Cibeureum II RW 10 11
Cibeureum III RW 09 25
Cibeureun IV RW 07 26
Lembur Heuleut 11 15
Kertahayu RW 12 16
Cibeureum V RW 13 17
Kelurahan Maleber
Kedung panjang 03 14
Kedung panjang 01 16
Karangsari 10 12 12
Karangsari 11 17
Limusnunggal 05 7 8
Kedung panjang 02 3
Limusnunggal 04 7 8
Bangunsari 06 13 14
Bojongsari 13 4 4
Bojongsari 12 12 12
Belender 08 9 9
Bangunsari 07 4
Belender 09 14 14
osyandu 14 14 13 13 13 13 12 13 13 13

Mengetahui, Ciamis, 15 De
Kepala UPTD Puskesmas Ciamis Penanggungj

Hj.N.SULASTRI,S.Sos.,MM drg. Evie Tri

NIP. 19640110 198803 2 008 NIP. 19811018
 PELAKSANA
NOV DES

11

11

18

20
20
26
25
22

28

14
27

16
8
13
 12

18

11

11
24
26

14
16

17

13 14 158

Ciamis, 15 Desember 2017

Penanggungjawab UKGM

drg. Evie Triyanti., MM

NIP. 19811018 201001 2 001
UPTD PUSKESMAS CIAMIS
JL. TENTARA PELAJAR NO. 26 TELP. (0265) 772109 CIAMIS

RENCANA KEGIATAN UKGM

TAHUN 2018
Total kunjungan UKGM = 60 % x 3 kunjungan x 88 / 12 = 14 posyandu/bulan
BOP = 88/12 = 8 posyandu/bulan

BULAN JANUARI
NO NAMA POSYANDU PELAKSANA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Kelurahan Ciamis
1 1 Kota Kulon 1
2 2 Kota Kulon 2
3 3 Kota Kulon 3
4 4 Kota Kulon 4
5 5 Janggala 5
6 6 Janggala 6
7 7 Janggala 7
8 8 Kota Kidul 8
9 9 Kota Kidul 9
10 10 Kota Kidul 10
11 11 Lebak 11
12 12 Lebak 12
13 13 Lebak 13
14 14 Panoongan 14
15 15 Panoongan 15
16 16 Panoongan 16
17 17 Kalapajajar 17
18 18 Kalapajajar 18
19 19 Kalapajajar 19
20 20 Sukamulya 20
21 21 Sukamulya 21
22 22 Pabuaran 22
23 23 Pakuncen 23
24 24 Karangluyu 24
25 25 Karangluyu 25
26 26 Lembur Situ 26
27 27 Lembur Situ 27
28 28 Rancapetir 28
29 29 Karang 29
30 30 Karang 30
31 31 Cilame 31
32 32 Cilame 32
Kelurahan Kertasari
33 1 Cibitung Girang 07
34 2 Cibitung Girang 06
35 3 Bolenglang 05
36 4 Kertasari 02&03
37 5 Pasir Angin 09
38 6 Perum Kertasari 12
39 7 Citapen 01
40 8 Cibuntu 11
41 9 Cibitung 10
42 10 Pasir Angin 08
43 11 Bolenglang 04
Kelurahan Cigembor
44 1 Desa I
45 2 Desa II
46 3 Rungki
47 4 Burujul
48 5 Sinar Mawar
Kelurahan Benteng
49 1 Lingkungan Desa
50 2 Pereng
51 3 Bangunsari I
52 4 Bangunsari II
53 5 Cimandala
Kelurahan Linggasari
54 1 Karanggedang 07
55 2 Karanggedang 08
56 3 Sikuraja 09
57 4 Sikuraja 10
58 5 Ciherang
59 6 Cimanggu
60 7 Desa Kolot
61 8 Awirarangan
Kelurahan Sindangrasa
62 1 Polres
63 2 Yudanegara RW 01
64 3 Sirnarasa RW 02
65 4 Margasari RW 03
66 5 Margayasa RW 04
67 6 Babakan I RW 05
68 7 Babakan II RW 06
69 8 Cibeureum I RW 08
70 9 Cibeureum II RW 10
71 10 Cibeureum III RW 09
72 11 Cibeureun IV RW 07
73 12 Lembur Heuleut 11
74 13 Kertahayu RW 12
75 14 Cibeureum V RW 13
Kelurahan Maleber
76 1 Kedung panjang 03
77 2 Kedung panjang 01
78 3 Karangsari 10
79 4 Karangsari 11
80 5 Limusnunggal 05
81 6 Kedung panjang 02
82 7 Limusnunggal 04
83 8 Bangunsari 06
84 9 Bojongsari 13
85 10 Bojongsari 12
86 11 Belender 08
87 12 Bangunsari 07
88 13 Belender 09
Jumlah Posyandu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14

Mengetahui, Ciamis,
Kepala UPTD Puskesmas Ciamis Penanggungjawab UKGM

Hj.N.SULASTRI,S.Sos.,MM Evie Triyanti,drg

NIP. 19640110 198803 2 008 NIP. 19811018 201001 2 001

3 x 88 /12 x 60% = 154 = 14

UPTD PUSKESMAS CIAMIS
JL. TENTARA PELAJAR NO. 26 TELP. (0265) 772109 CIAMIS

RENCANA KEGIATAN UKGM

TAHUN 2018

BULAN FEBRUARI
NO NAMA POSYANDU PELAKSANA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Kelurahan Ciamis
1 1 Kota Kulon 1
2 2 Kota Kulon 2
3 3 Kota Kulon 3
4 4 Kota Kulon 4
5 5 Janggala 5
6 6 Janggala 6
7 7 Janggala 7
8 8 Kota Kidul 8
9 9 Kota Kidul 9
10 10 Kota Kidul 10
11 11 Lebak 11
12 12 Lebak 12
13 13 Lebak 13
14 14 Panoongan 14
15 15 Panoongan 15
16 16 Panoongan 16
17 17 Kalapajajar 17
18 18 Kalapajajar 18
19 19 Kalapajajar 19
20 20 Sukamulya 20
21 21 Sukamulya 21
22 22 Pabuaran 22
23 23 Pakuncen 23
24 24 Karangluyu 24
25 25 Karangluyu 25
26 26 Lembur Situ 26
27 27 Lembur Situ 27
28 28 Rancapetir 28
29 29 Karang 29
30 30 Karang 30
31 31 Cilame 31
32 32 Cilame 32
 Kelurahan Kertasari
33 1 Cibitung Girang 07
34 2 Cibitung Girang 06
35 3 Bolenglang 05
36 4 Kertasari 02&03
37 5 Pasir Angin 09
38 6 Perum Kertasari 12
39 7 Citapen 01
40 8 Cibuntu 11
41 9 Cibitung 10
42 10 Pasir Angin 08
43 11 Bolenglang 04
Kelurahan Cigembor
44 1 Desa I
45 2 Desa II
46 3 Rungki
47 4 Burujul
48 5 Sinar Mawar
Kelurahan Benteng
49 1 Lingkungan Desa
50 2 Pereng
51 3 Bangunsari I
52 4 Bangunsari II
53 5 Cimandala
Kelurahan Linggasari
54 1 Karanggedang 07
55 2 Karanggedang 08
56 3 Sikuraja 09
57 4 Sikuraja 10
58 5 Ciherang
59 6 Cimanggu
60 7 Desa Kolot
61 8 Awirarangan
Kelurahan Sindangrasa
62 1 Polres
63 2 Yudanegara RW 01
64 3 Sirnarasa RW 02
65 4 Margasari RW 03
66 5 Margayasa RW 04
67 6 Babakan I RW 05
68 7 Babakan II RW 06
69 8 Cibeureum I RW 08
70 9 Cibeureum II RW 10
71 10 Cibeureum III RW 09
72 11 Cibeureun IV RW 07
73 12 Lembur Heuleut 11
74 13 Kertahayu RW 12
75 14 Cibeureum V RW 13
Kelurahan Maleber
76 1 Kedung panjang 03
77 2 Kedung panjang 01
78 3 Karangsari 10
79 4 Karangsari 11
80 5 Limusnunggal 05
81 6 Kedung panjang 02
82 7 Limusnunggal 04
83 8 Bangunsari 06
84 9 Bojongsari 13
85 10 Bojongsari 12
86 11 Belender 08
87 12 Bangunsari 07
88 13 Belender 09

Mengetahui, Ciamis,
Kepala UPTD Puskesmas Ciamis Penanggungjawab UKGM

Hj.N.SULASTRI,S.Sos.,MM drg. Evie Triyanti., MM

NIP. 19640110 198803 2 008 NIP. 19811018 201001 2 001
UPTD PUSKESMAS CIAMIS
JL. TENTARA PELAJAR NO. 26 TELP. (0265) 772109 CIAMIS

RENCANA KEGIATAN UKGM

TAHUN 2018
Total kunjungan UKGM = 60 % x 3 kunjungan x 88 / 12 = 14 posyandu/bulan
BOK = 88/12 = 8 posyandu/bulan

BULAN MARET
NAMA POSYANDU PELAKSANA
NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Kelurahan Ciamis
1 1 Kota Kulon 1
2 2 Kota Kulon 2
3 3 Kota Kulon 3
4 4 Kota Kulon 4
5 5 Janggala 5
6 6 Janggala 6
7 7 Janggala 7
8 8 Kota Kidul 8
9 9 Kota Kidul 9
10 10 Kota Kidul 10
11 11 Lebak 11
12 12 Lebak 12
13 13 Lebak 13
14 14 Panoongan 14
15 15 Panoongan 15
16 16 Panoongan 16
17 17 Kalapajajar 17
18 18 Kalapajajar 18
19 19 Kalapajajar 19
20 20 Sukamulya 20
21 21 Sukamulya 21
22 22 Pabuaran 22
23 23 Pakuncen 23
24 24 Karangluyu 24
25 25 Karangluyu 25
26 26 Lembur Situ 26
27 27 Lembur Situ 27
28 28 Rancapetir 28
29 29 Karang 29
30 30 Karang 30
31 31 Cilame 31
32 32 Cilame 32
Kelurahan Kertasari
33 1 Cibitung Girang 07
34 2 Cibitung Girang 06
35 3 Bolenglang 05
36 4 Kertasari 02&03
37 5 Pasir Angin 09
38 6 Perum Kertasari 12
39 7 Citapen 01
40 8 Cibuntu 11
41 9 Cibitung 10
42 10 Pasir Angin 08
43 11 Bolenglang 04
Kelurahan Cigembor
44 1 Desa I
45 2 Desa II
46 3 Rungki
47 4 Burujul
48 5 Sinar Mawar
Kelurahan Benteng
49 1 Lingkungan Desa
50 2 Pereng
51 3 Bangunsari I
52 4 Bangunsari II
53 5 Cimandala
Kelurahan Linggasari
54 1 Karanggedang 07
55 2 Karanggedang 08
56 3 Sikuraja 09
57 4 Sikuraja 10
58 5 Ciherang
59 6 Cimanggu
60 7 Desa Kolot
61 8 Awirarangan
Kelurahan Sindangrasa
62 1 Polres
63 2 Yudanegara RW 01
64 3 Sirnarasa RW 02
65 4 Margasari RW 03
66 5 Margayasa RW 04
67 6 Babakan I RW 05
68 7 Babakan II RW 06
69 8 Cibeureum I RW 08
70 9 Cibeureum II RW 10
71 10 Cibeureum III RW 09
72 11 Cibeureun IV RW 07
73 12 Lembur Heuleut 11
74 13 Kertahayu RW 12
75 14 Cibeureum V RW 13
Kelurahan Maleber
76 1 Kedung panjang 03
77 2 Kedung panjang 01
78 3 Karangsari 10
79 4 Karangsari 11
80 5 Limusnunggal 05
81 6 Kedung panjang 02
82 7 Limusnunggal 04
83 8 Bangunsari 06
84 9 Bojongsari 13
85 10 Bojongsari 12
86 11 Belender 08
87 12 Bangunsari 07
88 13 Belender 09
Jumlah Posyandu

Mengetahui, Ciamis,
Kepala UPTD Puskesmas Ciamis Penanggungjawab UKGM

Hj.N.SULASTRI,S.Sos.,MM drg. Evie Triyanti., MM

NIP. 19640110 198803 2 008 NIP. 19811018 201001 2 001
UPTD PUSKESMAS CIAMIS
JL. TENTARA PELAJAR NO. 26 TELP. (0265) 772109 CIAMIS

RENCANA KEGIATAN UKGM

TAHUN 2018
Total kunjungan UKGM = 60 % x 3 kunjungan x 88 / 12 = 14 posyandu/bulan
BOK = 88/12 = 8 posyandu/bulan

BULAN APRIL
NO NAMA POSYANDU PELAKSANA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Kelurahan Ciamis
1 1 Kota Kulon 1
2 2 Kota Kulon 2
3 3 Kota Kulon 3
4 4 Kota Kulon 4
5 5 Janggala 5
6 6 Janggala 6
7 7 Janggala 7
8 8 Kota Kidul 8
9 9 Kota Kidul 9
10 10 Kota Kidul 10
11 11 Lebak 11
12 12 Lebak 12
13 13 Lebak 13
14 14 Panoongan 14
15 15 Panoongan 15
16 16 Panoongan 16
17 17 Kalapajajar 17
18 18 Kalapajajar 18
19 19 Kalapajajar 19
20 20 Sukamulya 20
21 21 Sukamulya 21
22 22 Pabuaran 22
23 23 Pakuncen 23
24 24 Karangluyu 24
25 25 Karangluyu 25
26 26 Lembur Situ 26
27 27 Lembur Situ 27
28 28 Rancapetir 28
29 29 Karang 29
30 30 Karang 30
31 31 Cilame 31
32 32 Cilame 32
Kelurahan Kertasari
33 1 Cibitung Girang 07
34 2 Cibitung Girang 06
35 3 Bolenglang 05
36 4 Kertasari 02&03
37 5 Pasir Angin 09
38 6 Perum Kertasari 12
39 7 Citapen 01
40 8 Cibuntu 11
41 9 Cibitung 10
42 10 Pasir Angin 08
43 11 Bolenglang 04
Kelurahan Cigembor
44 1 Desa I
45 2 Desa II
46 3 Rungki
47 4 Burujul
48 5 Sinar Mawar
Kelurahan Benteng
49 1 Lingkungan Desa
50 2 Pereng
51 3 Bangunsari I
52 4 Bangunsari II
53 5 Cimandala
Kelurahan Linggasari
54 1 Karanggedang 07
55 2 Karanggedang 08
56 3 Sikuraja 09
57 4 Sikuraja 10
58 5 Ciherang
59 6 Cimanggu
60 7 Desa Kolot
61 8 Awirarangan
Kelurahan Sindangrasa
62 1 Polres
63 2 Yudanegara RW 01
64 3 Sirnarasa RW 02
65 4 Margasari RW 03
66 5 Margayasa RW 04
67 6 Babakan I RW 05
68 7 Babakan II RW 06
69 8 Cibeureum I RW 08
70 9 Cibeureum II RW 10
71 10 Cibeureum III RW 09
72 11 Cibeureun IV RW 07
73 12 Lembur Heuleut 11
74 13 Kertahayu RW 12
75 14 Cibeureum V RW 13
Kelurahan Maleber
76 1 Kedung panjang 03
77 2 Kedung panjang 01
78 3 Karangsari 10
79 4 Karangsari 11
80 5 Limusnunggal 05
81 6 Kedung panjang 02
82 7 Limusnunggal 04
83 8 Bangunsari 06
84 9 Bojongsari 13
85 10 Bojongsari 12
86 11 Belender 08
87 12 Bangunsari 07
88 13 Belender 09
Jumlah Posyandu

Mengetahui, Ciamis,
Kepala UPTD Puskesmas Ciamis Penanggungjawab UKGM

Hj.N.SULASTRI,S.Sos.,MM drg. Evie Triyanti., MM

NIP. 19640110 198803 2 008 NIP. 19811018 201001 2 001
UPTD PUSKESMAS CIAMIS
JL. TENTARA PELAJAR NO. 26 TELP. (0265) 772109 CIAMIS

RENCANA KEGIATAN UKGM

TAHUN 2018

BULAN MEI
NO. NAMA POSYANDU PELAKSANA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Kelurahan Ciamis
1 1 Kota Kulon 1
2 2 Kota Kulon 2
3 3 Kota Kulon 3
4 4 Kota Kulon 4
5 5 Janggala 5
6 6 Janggala 6
7 7 Janggala 7
8 8 Kota Kidul 8
9 9 Kota Kidul 9
10 10 Kota Kidul 10
11 11 Lebak 11
12 12 Lebak 12
13 13 Lebak 13
14 14 Panoongan 14
15 15 Panoongan 15
16 16 Panoongan 16
17 17 Kalapajajar 17
18 18 Kalapajajar 18
19 19 Kalapajajar 19
20 20 Sukamulya 20
21 21 Sukamulya 21
22 22 Pabuaran 22
23 23 Pakuncen 23
24 24 Karangluyu 24
25 25 Karangluyu 25
26 26 Lembur Situ 26
27 27 Lembur Situ 27
28 28 Rancapetir 28
29 29 Karang 29
30 30 Karang 30
31 31 Cilame 31
32 32 Cilame 32
Kelurahan Kertasari
33 1 Cibitung Girang 07
34 2 Cibitung Girang 06
35 3 Bolenglang 05
36 4 Kertasari 02&03
37 5 Pasir Angin 09
38 6 Perum Kertasari 12
39 7 Citapen 01
40 8 Cibuntu 11
41 9 Cibitung 10
42 10 Pasir Angin 08
43 11 Bolenglang 04
Kelurahan Cigembor
44 1 Desa I
45 2 Desa II
46 3 Rungki
47 4 Burujul
48 5 Sinar Mawar
Kelurahan Benteng
49 1 Lingkungan Desa
50 2 Pereng
51 3 Bangunsari I
52 4 Bangunsari II
53 5 Cimandala
Kelurahan Linggasari
54 1 Karanggedang 07
55 2 Karanggedang 08
56 3 Sikuraja 09
57 4 Sikuraja 10
58 5 Ciherang
59 6 Cimanggu
60 7 Desa Kolot
61 8 Awirarangan
Kelurahan Sindangrasa
62 1 Polres
63 2 Yudanegara RW 01
64 3 Sirnarasa RW 02
65 4 Margasari RW 03
66 5 Margayasa RW 04
67 6 Babakan I RW 05
68 7 Babakan II RW 06
69 8 Cibeureum I RW 08
70 9 Cibeureum II RW 10
71 10 Cibeureum III RW 09
72 11 Cibeureun IV RW 07
73 12 Lembur Heuleut 11
74 13 Kertahayu RW 12
75 14 Cibeureum V RW 13
Kelurahan Maleber
76 1 Kedung panjang 03
77 2 Kedung panjang 01
78 3 Karangsari 10
79 4 Karangsari 11
80 5 Limusnunggal 05
81 6 Kedung panjang 02
82 7 Limusnunggal 04
83 8 Bangunsari 06
84 9 Bojongsari 13
85 10 Bojongsari 12
86 11 Belender 08
87 12 Bangunsari 07
88 13 Belender 09

Mengetahui, Ciamis,
Kepala UPTD Puskesmas Ciamis Penanggungjawab UKGM

Hj.N.SULASTRI,S.Sos.,MM drg. Evie Triyanti., MM

NIP. 19640110 198803 2 008 NIP. 19811018 201001 2 001
UPTD PUSKESMAS CIAMIS
JL. TENTARA PELAJAR NO. 26 TELP. (0265) 772109 CIAMIS

RENCANA KEGIATAN UKGM

TAHUN 2018

BULAN JUNI
NO. NAMA POSYANDU PELAKSANA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Kelurahan Ciamis
1 1 Kota Kulon 1
2 2 Kota Kulon 2
3 3 Kota Kulon 3
4 4 Kota Kulon 4
5 5 Janggala 5
6 6 Janggala 6
7 7 Janggala 7
8 8 Kota Kidul 8
9 9 Kota Kidul 9
10 10 Kota Kidul 10
11 11 Lebak 11
12 12 Lebak 12
13 13 Lebak 13
14 14 Panoongan 14
15 15 Panoongan 15
16 16 Panoongan 16
17 17 Kalapajajar 17
18 18 Kalapajajar 18
19 19 Kalapajajar 19
20 20 Sukamulya 20
21 21 Sukamulya 21
22 22 Pabuaran 22
23 23 Pakuncen 23
24 24 Karangluyu 24
25 25 Karangluyu 25
26 26 Lembur Situ 26
27 27 Lembur Situ 27
28 28 Rancapetir 28
29 29 Karang 29
30 30 Karang 30
31 31 Cilame 31
32 32 Cilame 32
Kelurahan Kertasari
33 1 Cibitung Girang 07
34 2 Cibitung Girang 06
35 3 Bolenglang 05
36 4 Kertasari 02&03
37 5 Pasir Angin 09
38 6 Perum Kertasari 12
39 7 Citapen 01
40 8 Cibuntu 11
41 9 Cibitung 10
42 10 Pasir Angin 08
43 11 Bolenglang 04
Kelurahan Cigembor
44 1 Desa I
45 2 Desa II
46 3 Rungki
47 4 Burujul
48 5 Sinar Mawar
Kelurahan Benteng
49 1 Lingkungan Desa
50 2 Pereng
51 3 Bangunsari I
52 4 Bangunsari II
53 5 Cimandala
Kelurahan Linggasari
54 1 Karanggedang 07
55 2 Karanggedang 08
56 3 Sikuraja 09
57 4 Sikuraja 10
58 5 Ciherang
59 6 Cimanggu
60 7 Desa Kolot
61 8 Awirarangan
Kelurahan Sindangrasa
62 1 Polres
63 2 Yudanegara RW 01
64 3 Sirnarasa RW 02
65 4 Margasari RW 03
66 5 Margayasa RW 04
67 6 Babakan I RW 05
68 7 Babakan II RW 06
69 8 Cibeureum I RW 08
70 9 Cibeureum II RW 10
71 10 Cibeureum III RW 09
72 11 Cibeureun IV RW 07
73 12 Lembur Heuleut 11
74 13 Kertahayu RW 12
75 14 Cibeureum V RW 13
Kelurahan Maleber
76 1 Kedung panjang 03
77 2 Kedung panjang 01
78 3 Karangsari 10
79 4 Karangsari 11
80 5 Limusnunggal 05
81 6 Kedung panjang 02
82 7 Limusnunggal 04
83 8 Bangunsari 06
84 9 Bojongsari 13
85 10 Bojongsari 12
86 11 Belender 08
87 12 Bangunsari 07
88 13 Belender 09

Mengetahui, Ciamis,
Kepala UPTD Puskesmas Ciamis Penanggungjawab UKGM

Hj.N.SULASTRI,S.Sos.,MM drg. Evie Triyanti., MM

NIP. 19640110 198803 2 008 NIP. 19811018 201001 2 001
UPTD PUSKESMAS CIAMIS
JL. TENTARA PELAJAR NO. 26 TELP. (0265) 772109 CIAMIS

RENCANA KEGIATAN UKGM

TAHUN 2018
Total kunjungan UKGM = 60 % x 3 kunjungan x 88 / 12 = 14 posyandu/bulan
BOK = 88/12 = 8 posyandu/bulan

BULAN JULI
NO NAMA POSYANDU PELAKSANA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Kelurahan Ciamis
1 1 Kota Kulon 1
2 2 Kota Kulon 2
3 3 Kota Kulon 3
4 4 Kota Kulon 4
5 5 Janggala 5
6 6 Janggala 6
7 7 Janggala 7
8 8 Kota Kidul 8
9 9 Kota Kidul 9
10 10 Kota Kidul 10
11 11 Lebak 11
12 12 Lebak 12
13 13 Lebak 13
14 14 Panoongan 14
15 15 Panoongan 15
16 16 Panoongan 16
17 17 Kalapajajar 17
18 18 Kalapajajar 18
19 19 Kalapajajar 19
20 20 Sukamulya 20
21 21 Sukamulya 21
22 22 Pabuaran 22
23 23 Pakuncen 23
24 24 Karangluyu 24
25 25 Karangluyu 25
26 26 Lembur Situ 26
27 27 Lembur Situ 27
28 28 Rancapetir 28
29 29 Karang 29
30 30 Karang 30
31 31 Cilame 31
32 32 Cilame 32
Kelurahan Kertasari
33 1 Cibitung Girang 07
34 2 Cibitung Girang 06
35 3 Bolenglang 05
36 4 Kertasari 02&03
37 5 Pasir Angin 09
38 6 Perum Kertasari 12
39 7 Citapen 01
40 8 Cibuntu 11
41 9 Cibitung 10
42 10 Pasir Angin 08
43 11 Bolenglang 04
Kelurahan Cigembor
44 1 Desa I
45 2 Desa II
46 3 Rungki
47 4 Burujul
48 5 Sinar Mawar
Kelurahan Benteng
49 1 Lingkungan Desa
50 2 Pereng
51 3 Bangunsari I
52 4 Bangunsari II
53 5 Cimandala
Kelurahan Linggasari
54 1 Karanggedang 07
55 2 Karanggedang 08
56 3 Sikuraja 09
57 4 Sikuraja 10
58 5 Ciherang
59 6 Cimanggu
60 7 Desa Kolot
61 8 Awirarangan
Kelurahan Sindangrasa
62 1 Polres
63 2 Yudanegara RW 01
64 3 Sirnarasa RW 02
65 4 Margasari RW 03
66 5 Margayasa RW 04
67 6 Babakan I RW 05
68 7 Babakan II RW 06
69 8 Cibeureum I RW 08
70 9 Cibeureum II RW 10
71 10 Cibeureum III RW 09
72 11 Cibeureun IV RW 07
73 12 Lembur Heuleut 11
74 13 Kertahayu RW 12
75 14 Cibeureum V RW 13
Kelurahan Maleber
76 1 Kedung panjang 03
77 2 Kedung panjang 01
78 3 Karangsari 10
79 4 Karangsari 11
80 5 Limusnunggal 05
81 6 Kedung panjang 02
82 7 Limusnunggal 04
83 8 Bangunsari 06
84 9 Bojongsari 13
85 10 Bojongsari 12
86 11 Belender 08
87 12 Bangunsari 07
88 13 Belender 09
Jumlah Posyandu

Mengetahui, Ciamis,
Kepala UPTD Puskesmas Ciamis Penanggungjawab UKGM

Hj.N.SULASTRI,S.Sos.,MM drg. Evie Triyanti., MM

NIP. 19640110 198803 2 008 NIP. 19811018 201001 2 001
UPTD PUSKESMAS CIAMIS
JL. TENTARA PELAJAR NO. 26 TELP. (0265) 772109 CIAMIS

RENCANA KEGIATAN UKGM

TAHUN 2018
Total kunjungan UKGM = 60 % x 3 kunjungan x 88 / 12 = 14 posyandu/bulan
BOK = 88/12 = 8 posyandu/bulan

BULAN AGUSTUS
NO NAMA POSYANDU PELAKSANA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Kelurahan Ciamis
1 1 Kota Kulon 1
2 2 Kota Kulon 2
3 3 Kota Kulon 3
4 4 Kota Kulon 4
5 5 Janggala 5
6 6 Janggala 6
7 7 Janggala 7
8 8 Kota Kidul 8
9 9 Kota Kidul 9
10 10 Kota Kidul 10
11 11 Lebak 11
12 12 Lebak 12
13 13 Lebak 13
14 14 Panoongan 14
15 15 Panoongan 15
16 16 Panoongan 16
17 17 Kalapajajar 17
18 18 Kalapajajar 18
19 19 Kalapajajar 19
20 20 Sukamulya 20
21 21 Sukamulya 21
22 22 Pabuaran 22
23 23 Pakuncen 23
24 24 Karangluyu 24
25 25 Karangluyu 25
26 26 Lembur Situ 26
27 27 Lembur Situ 27
28 28 Rancapetir 28
29 29 Karang 29
30 30 Karang 30
31 31 Cilame 31
32 32 Cilame 32
Kelurahan Kertasari
33 1 Cibitung Girang 07
34 2 Cibitung Girang 06
35 3 Bolenglang 05
36 4 Kertasari 02&03
37 5 Pasir Angin 09
38 6 Perum Kertasari 12
39 7 Citapen 01
40 8 Cibuntu 11
41 9 Cibitung 10
42 10 Pasir Angin 08
43 11 Bolenglang 04
Kelurahan Cigembor
44 1 Desa I
45 2 Desa II
46 3 Rungki
47 4 Burujul
48 5 Sinar Mawar
Kelurahan Benteng
49 1 Lingkungan Desa
50 2 Pereng
51 3 Bangunsari I
52 4 Bangunsari II
53 5 Cimandala
Kelurahan Linggasari
54 1 Karanggedang 07
55 2 Karanggedang 08
56 3 Sikuraja 09
57 4 Sikuraja 10
58 5 Ciherang
59 6 Cimanggu
60 7 Desa Kolot
61 8 Awirarangan
Kelurahan Sindangrasa
62 1 Polres
63 2 Yudanegara RW 01
64 3 Sirnarasa RW 02
65 4 Margasari RW 03
66 5 Margayasa RW 04
67 6 Babakan I RW 05
68 7 Babakan II RW 06
69 8 Cibeureum I RW 08
70 9 Cibeureum II RW 10
71 10 Cibeureum III RW 09
72 11 Cibeureun IV RW 07
73 12 Lembur Heuleut 11
74 13 Kertahayu RW 12
75 14 Cibeureum V RW 13
Kelurahan Maleber
76 1 Kedung panjang 03
77 2 Kedung panjang 01
78 3 Karangsari 10
79 4 Karangsari 11
80 5 Limusnunggal 05
81 6 Kedung panjang 02
82 7 Limusnunggal 04
83 8 Bangunsari 06
84 9 Bojongsari 13
85 10 Bojongsari 12
86 11 Belender 08
87 12 Bangunsari 07
88 13 Belender 09
Jumlah Posyandu

Mengetahui, Ciamis,
Kepala UPTD Puskesmas Ciamis Penanggungjawab UKGM

Hj.N.SULASTRI,S.Sos.,MM drg. Evie Triyanti., MM

NIP. 19640110 198803 2 008 NIP. 19811018 201001 2 001
UPTD PUSKESMAS CIAMIS
JL. TENTARA PELAJAR NO. 26 TELP. (0265) 772109 CIAMIS

RENCANA KEGIATAN UKGM

TAHUN 2018
Total kunjungan UKGM = 60 % x 3 kunjungan x 88 / 12 = 14 posyandu/bulan
BOK = 88/12 = 8 posyandu/bulan

BULAN SEPTEMBER
NO NAMA POSYANDU PELAKSANA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Kelurahan Ciamis
1 1 Kota Kulon 1
2 2 Kota Kulon 2
3 3 Kota Kulon 3
4 4 Kota Kulon 4
5 5 Janggala 5
6 6 Janggala 6
7 7 Janggala 7
8 8 Kota Kidul 8
9 9 Kota Kidul 9
10 10 Kota Kidul 10
11 11 Lebak 11
12 12 Lebak 12
13 13 Lebak 13
14 14 Panoongan 14
15 15 Panoongan 15
16 16 Panoongan 16
17 17 Kalapajajar 17
18 18 Kalapajajar 18
19 19 Kalapajajar 19
20 20 Sukamulya 20
21 21 Sukamulya 21
22 22 Pabuaran 22
23 23 Pakuncen 23
24 24 Karangluyu 24
25 25 Karangluyu 25
26 26 Lembur Situ 26
27 27 Lembur Situ 27
28 28 Rancapetir 28
29 29 Karang 29
30 30 Karang 30
31 31 Cilame 31
32 32 Cilame 32
Kelurahan Kertasari
33 1 Cibitung Girang 07
34 2 Cibitung Girang 06
35 3 Bolenglang 05
36 4 Kertasari 02&03
37 5 Pasir Angin 09
38 6 Perum Kertasari 12
39 7 Citapen 01
40 8 Cibuntu 11
41 9 Cibitung 10
42 10 Pasir Angin 08
43 11 Bolenglang 04
Kelurahan Cigembor
44 1 Desa I
45 2 Desa II
46 3 Rungki
47 4 Burujul
48 5 Sinar Mawar
Kelurahan Benteng
49 1 Lingkungan Desa
50 2 Pereng
51 3 Bangunsari I
52 4 Bangunsari II
53 5 Cimandala
Kelurahan Linggasari
54 1 Karanggedang 07
55 2 Karanggedang 08
56 3 Sikuraja 09
57 4 Sikuraja 10
58 5 Ciherang
59 6 Cimanggu
60 7 Desa Kolot
61 8 Awirarangan
Kelurahan Sindangrasa
62 1 Polres
63 2 Yudanegara RW 01
64 3 Sirnarasa RW 02
65 4 Margasari RW 03
66 5 Margayasa RW 04
67 6 Babakan I RW 05
68 7 Babakan II RW 06
69 8 Cibeureum I RW 08
70 9 Cibeureum II RW 10
71 10 Cibeureum III RW 09
72 11 Cibeureun IV RW 07
73 12 Lembur Heuleut 11
74 13 Kertahayu RW 12
75 14 Cibeureum V RW 13
Kelurahan Maleber
76 1 Kedung panjang 03
77 2 Kedung panjang 01
78 3 Karangsari 10
79 4 Karangsari 11
80 5 Limusnunggal 05
81 6 Kedung panjang 02
82 7 Limusnunggal 04
83 8 Bangunsari 06
84 9 Bojongsari 13
85 10 Bojongsari 12
86 11 Belender 08
87 12 Bangunsari 07
88 13 Belender 09
Jumlah Posyandu

Mengetahui, Ciamis,
Kepala UPTD Puskesmas Ciamis Penanggungjawab UKGM

Hj.N.SULASTRI,S.Sos.,MM drg. Evie Triyanti., MM

NIP. 19640110 198803 2 008 NIP. 19811018 201001 2 001
UPTD PUSKESMAS CIAMIS
JL. TENTARA PELAJAR NO. 26 TELP. (0265) 772109 CIAMIS

RENCANA KEGIATAN UKGM

TAHUN 2018
Total kunjungan UKGM = 60 % x 3 kunjungan x 88 / 12 = 14 posyandu/bulan
BOK = 88/12 = 8 posyandu/bulan

BULAN OKTOBER
NO NAMA POSYANDU PELAKSANA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Kelurahan Ciamis
1 1 Kota Kulon 1
2 2 Kota Kulon 2
3 3 Kota Kulon 3
4 4 Kota Kulon 4
5 5 Janggala 5
6 6 Janggala 6
7 7 Janggala 7
8 8 Kota Kidul 8
9 9 Kota Kidul 9
10 10 Kota Kidul 10
11 11 Lebak 11
12 12 Lebak 12
13 13 Lebak 13
14 14 Panoongan 14
15 15 Panoongan 15
16 16 Panoongan 16
17 17 Kalapajajar 17
18 18 Kalapajajar 18
19 19 Kalapajajar 19
20 20 Sukamulya 20
21 21 Sukamulya 21
22 22 Pabuaran 22
23 23 Pakuncen 23
24 24 Karangluyu 24
25 25 Karangluyu 25
26 26 Lembur Situ 26
27 27 Lembur Situ 27
28 28 Rancapetir 28
29 29 Karang 29
30 30 Karang 30
31 31 Cilame 31
32 32 Cilame 32
Kelurahan Kertasari
33 1 Cibitung Girang 07
34 2 Cibitung Girang 06
35 3 Bolenglang 05
36 4 Kertasari 02&03
37 5 Pasir Angin 09
38 6 Perum Kertasari 12
39 7 Citapen 01
40 8 Cibuntu 11
41 9 Cibitung 10
42 10 Pasir Angin 08
43 11 Bolenglang 04
Kelurahan Cigembor
44 1 Desa I
45 2 Desa II
46 3 Rungki
47 4 Burujul
48 5 Sinar Mawar
Kelurahan Benteng
49 1 Lingkungan Desa
50 2 Pereng
51 3 Bangunsari I
52 4 Bangunsari II
53 5 Cimandala
Kelurahan Linggasari
54 1 Karanggedang 07
55 2 Karanggedang 08
56 3 Sikuraja 09
57 4 Sikuraja 10
58 5 Ciherang
59 6 Cimanggu
60 7 Desa Kolot
61 8 Awirarangan
Kelurahan Sindangrasa
62 1 Polres
63 2 Yudanegara RW 01
64 3 Sirnarasa RW 02
65 4 Margasari RW 03
66 5 Margayasa RW 04
67 6 Babakan I RW 05
68 7 Babakan II RW 06
69 8 Cibeureum I RW 08
70 9 Cibeureum II RW 10
71 10 Cibeureum III RW 09
72 11 Cibeureun IV RW 07
73 12 Lembur Heuleut 11
74 13 Kertahayu RW 12
75 14 Cibeureum V RW 13
Kelurahan Maleber
76 1 Kedung panjang 03
77 2 Kedung panjang 01
78 3 Karangsari 10
79 4 Karangsari 11
80 5 Limusnunggal 05
81 6 Kedung panjang 02
82 7 Limusnunggal 04
83 8 Bangunsari 06
84 9 Bojongsari 13
85 10 Bojongsari 12
86 11 Belender 08
87 12 Bangunsari 07
88 13 Belender 09
Jumlah Posyandu

Mengetahui, Ciamis,
Kepala UPTD Puskesmas Ciamis Penanggungjawab UKGM
 Hj.N.SULASTRI,S.Sos.,MM drg. Evie Triyanti., MM
NIP. 19640110 198803 2 008 NIP. 19811018 201001 2 001
UPTD PUSKESMAS CIAMIS
JL. TENTARA PELAJAR NO. 26 TELP. (0265) 772109 CIAMIS

RENCANA KEGIATAN UKGM

TAHUN 2018
Total kunjungan UKGM = 60 % x 3 kunjungan x 88 / 12 = 14 posyandu/bulan
BOK = 88/12 = 8 posyandu/bulan

BULAN NOVEMBER
NO NAMA POSYANDU PELAKSANA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Kelurahan Ciamis
1 1 Kota Kulon 1
2 2 Kota Kulon 2
3 3 Kota Kulon 3
4 4 Kota Kulon 4
5 5 Janggala 5
6 6 Janggala 6
7 7 Janggala 7
8 8 Kota Kidul 8
9 9 Kota Kidul 9
10 10 Kota Kidul 10
11 11 Lebak 11
12 12 Lebak 12
13 13 Lebak 13
14 14 Panoongan 14
15 15 Panoongan 15
16 16 Panoongan 16
17 17 Kalapajajar 17
18 18 Kalapajajar 18
19 19 Kalapajajar 19
20 20 Sukamulya 20
21 21 Sukamulya 21
22 22 Pabuaran 22
23 23 Pakuncen 23
24 24 Karangluyu 24
25 25 Karangluyu 25
26 26 Lembur Situ 26
27 27 Lembur Situ 27
28 28 Rancapetir 28
29 29 Karang 29
30 30 Karang 30
31 31 Cilame 31
32 32 Cilame 32
Kelurahan Kertasari
33 1 Cibitung Girang 07
34 2 Cibitung Girang 06
35 3 Bolenglang 05
36 4 Kertasari 02&03
37 5 Pasir Angin 09
38 6 Perum Kertasari 12
39 7 Citapen 01
40 8 Cibuntu 11
41 9 Cibitung 10
42 10 Pasir Angin 08
43 11 Bolenglang 04
Kelurahan Cigembor
44 1 Desa I
45 2 Desa II
46 3 Rungki
47 4 Burujul
48 5 Sinar Mawar
Kelurahan Benteng
49 1 Lingkungan Desa
50 2 Pereng
51 3 Bangunsari I
52 4 Bangunsari II
53 5 Cimandala
Kelurahan Linggasari
54 1 Karanggedang 07
55 2 Karanggedang 08
56 3 Sikuraja 09
57 4 Sikuraja 10
58 5 Ciherang
59 6 Cimanggu
60 7 Desa Kolot
61 8 Awirarangan
Kelurahan Sindangrasa
62 1 Polres
63 2 Yudanegara RW 01
64 3 Sirnarasa RW 02
65 4 Margasari RW 03
66 5 Margayasa RW 04
67 6 Babakan I RW 05
68 7 Babakan II RW 06
69 8 Cibeureum I RW 08
70 9 Cibeureum II RW 10
71 10 Cibeureum III RW 09
72 11 Cibeureun IV RW 07
73 12 Lembur Heuleut 11
74 13 Kertahayu RW 12
75 14 Cibeureum V RW 13
Kelurahan Maleber
76 1 Kedung panjang 03
77 2 Kedung panjang 01
78 3 Karangsari 10
79 4 Karangsari 11
80 5 Limusnunggal 05
81 6 Kedung panjang 02
82 7 Limusnunggal 04
83 8 Bangunsari 06
84 9 Bojongsari 13
85 10 Bojongsari 12
86 11 Belender 08
87 12 Bangunsari 07
88 13 Belender 09
Jumlah Posyandu

Mengetahui, Ciamis,
Kepala UPTD Puskesmas Ciamis Penanggungjawab UKGM
 Hj.N.SULASTRI,S.Sos.,MM drg. Evie Triyanti., MM
NIP. 19640110 198803 2 008 NIP. 19811018 201001 2 001
UPTD PUSKESMAS CIAMIS
JL. TENTARA PELAJAR NO. 26 TELP. (0265) 772109 CIAMIS

RENCANA KEGIATAN UKGM

TAHUN 2018
Total kunjungan UKGM = 60 % x 3 kunjungan x 88 / 12 = 14 posyandu/bulan
BOK = 88/12 = 8 posyandu/bulan

BULAN DESEMBER
NO NAMA POSYANDU PELAKSANA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Kelurahan Ciamis
1 1 Kota Kulon 1
2 2 Kota Kulon 2
3 3 Kota Kulon 3
4 4 Kota Kulon 4
5 5 Janggala 5
6 6 Janggala 6
7 7 Janggala 7
8 8 Kota Kidul 8
9 9 Kota Kidul 9
10 10 Kota Kidul 10
11 11 Lebak 11
12 12 Lebak 12
13 13 Lebak 13
14 14 Panoongan 14
15 15 Panoongan 15
16 16 Panoongan 16
17 17 Kalapajajar 17
18 18 Kalapajajar 18
19 19 Kalapajajar 19
20 20 Sukamulya 20
21 21 Sukamulya 21
22 22 Pabuaran 22
23 23 Pakuncen 23
24 24 Karangluyu 24
25 25 Karangluyu 25
26 26 Lembur Situ 26
27 27 Lembur Situ 27
28 28 Rancapetir 28
29 29 Karang 29
30 30 Karang 30
31 31 Cilame 31
32 32 Cilame 32
Kelurahan Kertasari
33 1 Cibitung Girang 07
34 2 Cibitung Girang 06
35 3 Bolenglang 05
36 4 Kertasari 02&03
37 5 Pasir Angin 09
38 6 Perum Kertasari 12
39 7 Citapen 01
40 8 Cibuntu 11
41 9 Cibitung 10
42 10 Pasir Angin 08
43 11 Bolenglang 04
Kelurahan Cigembor
44 1 Desa I
45 2 Desa II
46 3 Rungki
47 4 Burujul
48 5 Sinar Mawar
Kelurahan Benteng
49 1 Lingkungan Desa
50 2 Pereng
51 3 Bangunsari I
52 4 Bangunsari II
53 5 Cimandala
Kelurahan Linggasari
54 1 Karanggedang 07
55 2 Karanggedang 08
56 3 Sikuraja 09
57 4 Sikuraja 10
58 5 Ciherang
59 6 Cimanggu
60 7 Desa Kolot
61 8 Awirarangan
Kelurahan Sindangrasa
62 1 Polres
63 2 Yudanegara RW 01
64 3 Sirnarasa RW 02
65 4 Margasari RW 03
66 5 Margayasa RW 04
67 6 Babakan I RW 05
68 7 Babakan II RW 06
69 8 Cibeureum I RW 08
70 9 Cibeureum II RW 10
71 10 Cibeureum III RW 09
72 11 Cibeureun IV RW 07
73 12 Lembur Heuleut 11
74 13 Kertahayu RW 12
75 14 Cibeureum V RW 13
Kelurahan Maleber
76 1 Kedung panjang 03
77 2 Kedung panjang 01
78 3 Karangsari 10
79 4 Karangsari 11
80 5 Limusnunggal 05
81 6 Kedung panjang 02
82 7 Limusnunggal 04
83 8 Bangunsari 06
84 9 Bojongsari 13
85 10 Bojongsari 12
86 11 Belender 08
87 12 Bangunsari 07
88 13 Belender 09
Jumlah Posyandu

Mengetahui, Ciamis,
Kepala UPTD Puskesmas Ciamis Penanggungjawab UKGM

Hj.N.SULASTRI,S.Sos.,MM drg. Evie Triyanti., MM

NIP. 19640110 198803 2 008 NIP. 19811018 201001 2 001
UPTD PUSKESMAS CIAMIS
JL. TENTARA PELAJAR NO. 26 TELP. (0265) 772109 CIAMIS

RENCANA KEGIATAN UKGS

TAHUN 2018

WAKTU PELAKSANAAN
NO NAMA SEKOLAH
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT
1 SDN 1 CIAMIS
2 SDN 2 CIAMIS
3 SDN 3 CIAMIS
4 SDN 4 CIAMIS
5 SDN 6 CIAMIS
6 SDN 7 CIAMIS
7 SDN 10 CIAMIS
8 SDN 1 MALEBER
9 SDN 2 MALEBER
10 SDN 4 MALEBER
11 SDN 5 MALEBER
12 SDN 6 MALEBER
13 MI BOJONGSARI
14 SDN 1 KERTASARI
15 SDN 2 KERTASARI
16 SDN 3 KERTASARI
17 SDN 4 KERTASARI
18 SDN 1 CIGEMBOR
19 SDN 2 CIGEMBOR
20 SDN 3 CIGEMBOR
21 SDN 1 BENTENG
22 SDN 3 BENTENG
23 MI BENTENG
24 SDN 1 LINGGASARI
25 SDN 2 LINGGASARI
26 SDN 3 LINGGASARI
27 SDN 5 LINGGASARI
28 MI KARANG GEDANG
29 SDN 1 SINDANGRASA
30 SDN 2 SINDANGRASA
31 SDN 3 SINDANGRASA
32 SDN 4 SINDANGRASA
33 SDN 5 SINDANGRASA
34 SDLB
35 MI AL MU'MININ
 Mengetahui, Ciamis,
Kepala UPTD Puskesmas Ciamis Penanggungja

Hj.N.SULASTRI,S.Sos.,MM drg. EVIE TRIY

NIP. 19640110 198803 2 008 NIP. 19811018 2
 PELAKSANA
NOV DES
mis,
Penanggungjawab UKGS

drg. EVIE TRIYANTI, MM

NIP. 19811018 201001 2 001
 Laporan Hasil Kegiatan UKGM di Posyandu
UPTD Puskesmas Ciamis
Kelurahan :
Nama Posyandu :
Tanggal Posyandu :

No. Hasil Pemeriksaan Laki-laki Perempuan Total (L +P)

1. Jumlah Sasaran
2. Sasaran Yang Ditimbang
3. Sasaran Yang Diperiksa Gigi
4. Jumlah Bumil
5. Bumil Yang Diperiksa
6. Jumlah Kader
7. Kader Aktif
8. Dirujuk Dewasa
9. Ditujuk Balita

Ciamis, ..................... 20......

pelaksana UKGM

NIP :

Laporan Hasil Kegiatan UKGM di Posyandu

UPTD Puskesmas Ciamis
Kelurahan :
Nama Posyandu :
Tanggal Posyandu :

No. Hasil Pemeriksaan Laki-laki Perempuan Total (L +P)

1. Jumlah Sasaran
2. Sasaran Yang Ditimbang
3. Sasaran Yang Diperiksa Gigi
4. Jumlah Bumil
5. Bumil Yang Diperiksa
6. Jumlah Kader
7. Kader Aktif
8. Dirujuk Dewasa
9. Ditujuk Balita

Ciamis, ..................... 20......

pelaksana UKGM

NIP :
 Laporan Hasil Kegiatan UKGM di Posyandu
UPTD Puskesmas Ciamis
Kelurahan :
Nama Posyandu :
Tanggal Posyandu :

No. Hasil Pemeriksaan Laki-laki Perempuan Total (L +P)

1. Jumlah Sasaran
2. Sasaran Yang Ditimbang
3. Sasaran Yang Diperiksa Gigi
4. Jumlah Bumil
5. Bumil Yang Diperiksa
6. Jumlah Kader
7. Kader Aktif
8. Dirujuk Dewasa
9. Ditujuk Balita

Ciamis, ..................... 20......

pelaksana UKGM

NIP :

Laporan Hasil Kegiatan UKGM di Posyandu

UPTD Puskesmas Ciamis
Kelurahan :
Nama Posyandu :
Tanggal Posyandu :

No. Hasil Pemeriksaan Laki-laki Perempuan Total (L +P)

1. Jumlah Sasaran
2. Sasaran Yang Ditimbang
3. Sasaran Yang Diperiksa Gigi
4. Jumlah Bumil
5. Bumil Yang Diperiksa
6. Jumlah Kader
7. Kader Aktif
8. Dirujuk Dewasa
9. Ditujuk Balita

Ciamis, ..................... 20......

pelaksana UKGM

NIP :
 Laporan Hasil Kegiatan UKGM di Posyandu
UPTD Puskesmas Ciamis
Kelurahan :
Nama Posyandu :
Tanggal Posyandu :

No. Hasil Pemeriksaan Laki-laki Perempuan Total (L +P)

1. Jumlah Sasaran
2. Sasaran Yang Ditimbang
3. Sasaran Yang Diperiksa Gigi
4. Jumlah Bumil
5. Bumil Yang Diperiksa
6. Jumlah Kader
7. Kader Aktif
8. Dirujuk Dewasa
9. Ditujuk Balita

Ciamis, ..................... 20......

pelaksana UKGM

NIP :