FORMULIR PENJARINGAN KESEHATAN/PE

PUSKESMAS ………
(Diisi oleh Petuga

Nama sekolah : ………………………………………………………………….

Alamat : ………………………………………………………………….

I IDENTITAS PESERTA DIDIK

Nama = …………………………………………..
Tanggal Lahir = …………………………………………..
Golongan darah = …………………………………………..
Nama orangtua/wali = …………………………………………..
Jenis Disabilitas Netra
Rungu
Rungu Wicara
Grahita
Daksa
Autisme
Ganda
ADHD

II PEMERIKSAAN KESEHATAN DENGAN MENGGUNAKAN KUESIONER

A Riwayat Kesehatan Anak
Alergi makanan tertentu Tidak (T)
Alergi obat tertentu Tidak (T)
Pernah mengalami cedera
serius akibat kecelakaan
(gegar otak/patah
tulang/lainnya) Tidak (T)
Riwayat kejang berulang Tidak (T)
Riwayat Pingsan Tidak (T)
Riwayat Tranfusi darah berulang Tidak (T)
Riwayat kelainan bawaan yang dimilTidak (T)
Riwayat penyakit lainya Tidak (T)

B Riwayat Imunisasi (untuk peserta didik mulai dari kelas 4 SD)

Memiliki catatan imunisasi Tidak (T)
Saat bayi mendapat imunisasi Tidak (T)
Pada SD kelas 1 mendapat imunisaTidak (T)
Pada SD kelas 2 mendapat imunisaTidak (T)
 Pada SD kelas 3 mendapat imunisaTidak (T)

C Riwayat Kesehatan Keluarga

a. Tuberkulosis (TBC) Tidak (T)
b. Diabetes Mellitus Tidak (T)
c. Hepatitis/sakit kuning Tidak (T)
d. Asma/Bengek Tidak (T)
e. Penyakit jantung Tidak (T)
f.  Stroke/lumpuh Tidak (T)
g. Obesitas/gemuk sekali Tidak (T)
h. Tekanan darah tinggi Tidak (T)
i. Kanker/tumor ganas Tidak (T)
j. Anemia Tidak (T)
k. Thalasemia Tidak (T)
l. Hemofilia Tidak (T)

D Gaya Hidup
Sarapan Selalu
Jajan Selalu
Risiko merokok Tidak (T)
Risiko Minum Minuman Beralkohol Tidak (T)

E Kesehatan Reproduksi (untuk peserta didik mulai dari kelas 4 SD)

Peserta Didik Perempuan
Gangguan Pubertas Tidak (T)
Gangguan Menstruasi Tidak (T)
Risiko IMS Tidak (T)
Peserta Didik Laki-laki
Risiko IMS Tidak (T)

F Kesehatan Mental Emosional

Skor Kesulitan
Gejala Emosional (E) Normal
Masalah perilaku (C) Normal
Hiperaktifitas (H) Normal
Masalah teman sebaya (P) Normal
 Skor Kekuatan
Perilaku Prososial (Pr) Normal

G Kesehatan Intelegensia
Modalitas Belajar
Visual Optimal
Audio Optimal
Kinestetik Optimal
III
Dominasi Otak Otak Kiri

PEMERIKSAAN FISIK OLEH TENAGA KESEHATAN, GURU DAN KADER KESEHATA

A Pemeriksaan Tanda-tanda Vital

Tekanan darah = ………………..
Denyut nadi = ………………..
Frekuensi Pernapasan = ………………..
Suhu = ………………..

Bising Jantung Tidak (T)

Bising Paru Tidak (T)

B Pemeriksaan Status Gizi

Berat badan = ………………..
Tinggi badan = ………………..
Kategori Status Gizi
IMT ( BB/TB2 ) = …………..
Sangat Kurus
Kurus

TB/U (Stunting) Tidak (T)

Tanda Klinis anemia Tidak (T)

(conjungtiva/kelopak mata bag

dalam bawah pucat, bibir,
lidah, telapak tangan pucat)

C Pemeriksaan Kebersihan Diri

Rambut Tidak Sehat (T)
 Kulit berbercak keputihan, kemerahTidak (T)
Kulit bersisik Tidak (T)
Kulit ada Memar Tidak (T)
Kulit ada luka sayatan Tidak (T)
Kulit ada luka koreng Tidak (T)
Kulit ada luka koreng yang sukar Tidak (T)
Kulit ada bekas suntikan Tidak (T)
Kuku Tidak Sehat

D Pemeriksaan Kesehatan Pengliha

Mata Luar Normal (N)
Tajam penglihatan Normal (N)
low vision

kebutaan

Buta Warna Tidak (T)

E Pemeriksaan Kesehatan Pendeng

Telinga Luar Sehat
Tajam pendengaran Normal (N)

F Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut

Kesehatan Rongga Mulut
Celah bibir/langit-langit* Tidak (T)
Luka pada sudut mulut Tidak (T)
Sariawan Tidak (T)
Lidah kotor Tidak (T)
Luka lainnya Tidak (T)

Kesehatan Gigi dan Gusi

Gigi berlubang / karies Tidak (T)
Gusi mudah berdarah Tidak (T)
Gusi bengkak Tidak (T)
Gigi kotor (ada plak & sisa makananTidak (T)
Karang gigi Tidak (T)
Susunan gigi depan tidak teratur Tidak (T)
 G Pemakaian Alat Bantu
Penglihatan/Loupe Tidak (T)
Pendengaran Tidak (T)
Kursi Roda Tidak (T)
Tongkat/Kurk Tidak (T)
Kaki/tangan/mata protese Tidak (T)

H Pemeriksaan Kebugaran Jasmani

Jumlah Nilai

Klasifikasi tingkat kebugaran Baik Sekali

jasmani daya tahan jantung-
paru dengan single tes
Baik

IV I Dirujuk Tidak (T)

KESIMPULAN

V
TINDAK LANJUT
NGAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK
PUSKESMAS ……………………………
(Diisi oleh Petugas Puskesmas)

….
….

………………….. Kelas =
………………….. Umur =
………………….. Jenis
………………….. Kelamin

ESIONER

Ya (Y) Sebutkan :
Ya (Y) Sebutkan :

Ya (Y) Sebutkan :
Ya (Y)
Ya (Y)
Ya (Y)
Ya (Y) Sebutkan :
Ya (Y) Sebutkan :

elas 4 SD)
Ya (Y)
Ya (Y)
Ya (Y)
Ya (Y)
 Ya (Y)

Ya (Y)
Ya (Y)
Ya (Y)
Ya (Y)
Ya (Y)
Ya (Y)
Ya (Y)
Ya (Y)
Ya (Y)
Ya (Y)
Ya (Y)
Ya (Y)

Kadang
Kadang
Ya (Y)
Ya (Y)

ari kelas 4 SD)

Ya (Y)
Ya (Y)
Ya (Y)

Ya (Y)

Borderline
Borderline
Borderline
Borderline
 Borderline

Cukup Optimal
Cukup Optimal
Cukup Optimal

Otak Kanan

AN KADER KESEHATAN SEKOLAH

mm Hg
/menit
/menit
0
C

Ya (Y)
Ya (Y)

kg
cm

Normal
Gemuk

Ya (Y)

Ya (Y)

Sehat (S)
Ya (Y) Jika ya, apakah bercak putih mati rasa ?
Ya (Y)
Ya (Y)
Ya (Y)
Ya (Y)
Ya (Y)
Ya (Y)
Sehat

Tidak Sehat
Kelainan Refraksi
Kacamata

Ya (Y)

Infeksi
Ada gangguan :

Ya (Y)
Ya (Y)
Ya (Y)
Ya (Y)
Ya (Y) Lokasi :

Ya (Y)
Ya (Y)
Ya (Y)
Ya (Y)
Ya (Y)
Ya (Y)
 Ya (Y)
Ya (Y)
Ya (Y)
Ya (Y)
Ya (Y)

Cukup

Kurang

Ya (Y)

Mengetahui :
Kepala Puskesmas ………….

(……………………………..)
 Isi kotak pada diagram gigi dengan simbol sesuai kondisi gigi

Gigi Susu Gigi Tetap

A 0
B 1
C 2
………. D 3
………. E 4
Laki-laki (L) F 5
Perempuan (P) ─ 6
H 7
─ 8

I
55 54 53
17 16 14 14 13

47 46 45 44 43
85 84 83
IV
Tidak Tahu (TH)
Tidak Tahu (TH)
Tidak Tahu (TH)
Tidak Tahu (TH)
Tidak Tahu (TH)
Tidak Tahu (TH)
Tidak Tahu (TH)
Tidak Tahu (TH)
Tidak Tahu (TH)
Tidak Tahu (TH)
Tidak Tahu (TH)
Tidak Tahu (TH)

Tidak pernah
Tidak pernah

Abnormal
Abnormal
Abnormal
Abnormal
Abnormal

Belum Optimal
Belum Optimal
Belum Optimal

Otak Kiri Kanan

Sangat Gemuk
mati rasa ?

Tidak (T)

Ya (Y)

Serumen
Kurang Sekali
ol sesuai kondisi gigi

Status Gigi
Gigi tidak ada karies
Gigi dengan karies (berlubang)
Gigi ada tambalan dan karies
Gigi ada tambalan tanpa karies
Gigi tanggal (hilang) disebabkan karies
Gigi tanggal (hilang) karena sebab lain
Gigi dengan fissure sealant (pelapis gigi)
Protesa cekat/crown, abutment, veneer(gigi palsu)
Gigi tidak tumbuh

Diagram Gigi
II
52 51 61 62 63 64 65
12 11 21 22 23 24 25 26

42 41 31 32 33 34 35 36
82 81 71 72 73 74 75
III
27

37