BAB I

PENDAHULUAN

I. Latar Belakang
Puskesmas merupakan pusat penggerak pembangunan berwawasan
kesehatan, pusat pemberdayaan masyarakat dalam kemandirian hidup sehat,
pusat Pelayanan Kesehatan Strata Pertama. Untuk dapat melaksanakan fungsi
tersebut, maka perlu ditunjang sarana dan prasarana yang memadai, berupa
sarana fisik (bangunan gedung, peralatan medis maupun non medis) serta
sumber daya manusia. Selain itu, agar dapat melaksanakan fungsi Puskesmas
sebagaimana mestinya, harus ditunjang dengan manajemen yang baik, dimana
diperlukan perencanaan yang jelas, strategi pelaksanaan yang terarah.
Demikian juga diperlukan pengawasan, pengendalian, penilaian dan evaluasi
terhadap semua kegiatan Puskesmas.
Menghadapi tantangan era globalisasi dalam persaingan bebas dan ketat,
maka perlu peningkatan mutu pelayanan kesehatan di Puskesmas agar bisa
memenuhi tuntutan sesuai standar Akreditasi. Pedoman mutu ini akan menjadi
pedoman Puskesmas dalam menyelenggarakan kegiatan pelayanan secara
berdaya guna dan berhasil guna, serta menjelaskan secara garis besar sistem
manajemen mutu Puskesmas Jatinagara. Pedoman /Manual mutu Puskesmas
Jatinagara ini dibuat dengan tujuan menjelaskan secara garis besar sistem
manajemen mutu Puskesmas Kecamatan Jatinagara.

II. Profil Puskesmas Jatinagara

A. Gambaran Umum Puskesmas Jatinagara
Letak Puskesmas Jatinagara sangat strategis, ditengah-tengah penduduk
Kecamatan Jatinagara
1) Kondisi Geografis
a. Batas Wilayah
Berdasarkan posisinya,Puskesmas Jatinagara berada di kecamatan
Jatinagra. Semua wilayah bisa ditempuh dengan jalur darat.
Berdekatan dengan perkantoran seperti kantor Camat Jatinagara,
Kantor KUA, Dan Kantor Lurah.
  Utara berbatasan dengan Kecamatan Panawangan
 Selatan berbatasan dengan Kecamatan Cipaku
 Timur berbatasan dengan Kecamatan Rajadesa
 Barat berbatasan dengan Kecamatan Kawali
2) Luas Wilayah
Secara Administrasi pemerintahan, luas 3.361,416 Km2 yang letak di
Bujur Timur dan E.108’24’.28,7” sampai dengan -07o10’34.9’’ Lintang
Selatan. Secara Administratif wilayah Kerja Puskesmas Jatinagara terdiri
dari 1 kecamatan, 6 desa, 61 RW dan 207 RT.
Secara rinci luas wilayah menurut desa/kelurahan dapat dilihat pada tabel
berikut ini :
Tabel 1.1
Luas Wilayah Menurut Desa di Kecamatan Jatinagara
Tahun 2018

No Desa/Kelurahan Luas (Km²) Persentasi (%)

1 Jatinagara 415 km² 12,4
2 Dayeuhluhur 799,176 km² 23,9
3 Sukanagara 493,32 km² 14,8
4 Bayasari 413,47 km² 12,4
5 Cintagara 922 km² 27,6
6 Mulyasari 300,45 km² 8,9
Sumber Data : Monografi Kecamatan

3) Keadaan Demografi
Jumlah Penduduk di wilayah Kerja Puskesmas Jatinagara pada Tahun
2018 adalah sebanyak 32,051 jiwa. Secara sebaran jumlah penduduk per
Desa dapat dilihat pada tabel berikut :
Tabel 1.2
Jumlah penduduk
di Wilayah Kerja Puskesmas Jatinagara Tahun 2018

No Desa/Kelurahan Jumlah penduduk (Orang)

1 Jatinagara 5542
2 Dayeuhluhur 6139
3 Sukanagara 4005
 No Desa/Kelurahan Jumlah penduduk (Orang)

4 Bayasari 6049
5 Cintagara 5536
6 Mulyasari 4780
Jumlah 32.051
Sumber Data: Monografi Kecamatan

Tabel 3.3 menunjukkan bahwa Desa dengan jumlah penduduk terbanyak

di Wilayah Kerja Puskesmas Jatinagara pada tahun 2018 adalah Desa

Dayeuhluhur yaitu sebanyak 6139 jiwa, sedangkan yang paling sedikit

adalah Desa Sukanagara yaitu sebanyak 4005 jiwa.

Tabel 1.3
Jumlah Penduduk Menurut Jenis Kelamin dan Kelompok Umur
Di Wilayah Kerja Tahun 2018

Umur (Tahun) Laki-laki Perempuan Total %

0 – 4 831 805 1636 5,10%
5 – 14 2584 2451 5035 15,70%
15 – 44 7447 7229 14676 45,78%
45 – 64 3763 3626 7389 23.08%
65 + 1503 1812 3315 10,34%
Jumlah 16128 15923 32.051 100%
Sumber Data: Monografi Kecamatan

Dari tabel diatas terlihat bahwa jumlah penduduk di Wilayah Kerja

Puskesmas Jatinagara terbanyak pada kelompok usia 15-44 tahun

sebesar 46,5%. Hal ini menunjukkan bahwa lebih dari setengah penduduk

di Wilayah Kerja Puskesmas Jatinagara merupakan penduduk usia

produktif.

4) Sosial Ekonomi
Berdasarkan keadaan sosial ekonominya,
 a) Pendidikan
b) Mata pencaharian penduduk diwilyah kerja Puskesmas Jatinagara
yaitu diantaranya : Pegawai Negeri, Pedagang, Pensiunan,
Pengrajin, Buruh Harian.
c) .Agama
Sebagian besar penduduk yang berada diwilayah kerja Puskesmas
Jatinagara merupakan pemeluk agama Islam.

5) Data Umum Puskesmas Jatinagara

a. Upaya Kesehatan Berbasis Masyarakat ( UKBM )
a) Posyandu
Adapun jumlah posyandu di Wilayah Kerja Puskesmas Jatinagara
pada tahun 2018 tercatat 37 buah.
b) Posbindu Lansia
Puskesmas Jatinagara memiliki 8 Posbindu Lansia, yaitu :

Tabel 1.4
Jumlah Posbindu di Wilayah Kerja Puskesmas Jatinagara

No. Kriteria Jumlah Nama Posbindu

1 Dasar 1
2 Purnama -
3 Madya 6

c) Posbindu PTM
Puskesmas Jatinagara memiliki PosbinduPTM, yaitu :

Tabel 1.5
Jumlah Posbindu PTM di Wilayah Kerja Puskesmas Jatinagara

No. Kriteria Jumlah Nama Posbindu

1 Mandiri
2 Purnama
3 Madya
 6) Sarana Fisik Puskesmas
Tabel 1.6
Sarana Kesehatan di Wilayah Kerja Puskesmas
Jatinagara Tahun

No Jenis Sarana Jumlah

1 Rumah Sakit Umum 0
2 Puskesmas 1
3 Puskesmas Pembantu 2
4 Poskesdes 3
5 Klinik Kesehatan 0
6 Apotek 0
7 Toko Obat 1
8 BPS 4
9 Praktek Dokter 0

7) Tenaga Puskesmas Aktif

Tabel 1.7
Jumlah Tenaga Kesehatan Puskesmas Jatinagara yang Aktif

TENAGA JENIS FASILITAS KESEHATAN

NO JUMLAH
KESEHATAN Puskesmas Pustu Poskesdes
1 Dokter Spesialis 0 0 0 0
2 Dokter Umum 2 0 0 2
3 Dokter Gigi 0 0 0 0

4 Bidan 10 2 4 16

5 Perawat 10 1 0 11

6 Perawat Gigi 3 0 0 3

7 Tenaga Kefarmasian 1 0 0 1

8 Kesehatan Masyarakat 1 0 0 1

9 Kesehatan Lingkungan 2 1 0 3

10 Nutritionist 1 0 0 1
11 Fisioterapi 0 0 0 0
 TENAGA JENIS FASILITAS KESEHATAN
NO JUMLAH
KESEHATAN Puskesmas Pustu Poskesdes

12 Analis Kesehatan 1 0 0 1

13 Pekarya 1 0 0 1

JUMLAH 31 4 4 40
Sumber : Data SDMK

8) Sarana Transportasi, Komunikasi, dan Promosi Kesehatan

Tabel 1.8
Jumlah Sarana Transportasi, Komunikasi, Promkes
Puskesmas Jatinagara

No. Sarana Jumlah (Unit)

1 Ambulance 1 buah
2 Sepeda Motor 4 buah
3 Telepon
4 Komputer 3 buah
5 Laptop 2 buah
6 Proyektor 1 buah
7 Screen 1 buah
8 Sound System 1 buah
9 Tape Recorder
10 Sterilisator 2 buah
11 Incinerator
JUMLAH
Sumber : Data Primer

B. Visi dan Misi Puskesmas Jatinagara

Visi
UPTD Kesehatan Puskesmas Jatinagara adalah
 “Mewujudkan masyarakat Jatinagara yang mandiri untuk hidup sehat
pada tahun 2022”
Misi

1. Mewujudkan pelayanan kesehatan yang berkualitas dan berorientasi pada

kepuasan masyarakat.
2. Menwujudkan peran serta masyarakat yang mandiri dalam pembangunan
kesehatan.
3. Meningkatkan management Puskesmas dan SDM yang profesional.
4. Menjalin kemitraan dengan berbagai sektor dan seluruh potensi yanng ada
di lingkungan kecamatan Jatinagara.

C. Struktur Organisasi Puskesmas

Struktur organisasi Puskesmas Jatinagara disusun berdasarkan Peraturan
Menteri Kesehatan Re[ublik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Puskesmas, Bagan struktur organisasi yang dimaksud sebagaimana dalam
lampiran I dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Buku Pedoman
(manual) Mutu ini.
STRUKTUR ORGANISASI UPTD PUSKESMAS JATINAGARA TAHUN 2019
Motto
“Anda Puas Kami Sugema”

Tata Nilai Puskesmas Jatinagara

SUGEMA :
Sinergi : Puskesmas Jatinagara sinergi antara lintas
program dan lintas sektor
Unggul : Mengutamakan pelayanan prima yang unggul
Gesit : Cepat tanggap dalam pelayanan pencatatan dan
pelaporan
Efektif : Mewujudkan pelayanan yang tepat waktu dan
tepat sasaran
Mandiri : Menciptakan kondisi masyarakat mandiri
terhadap masalah kesehatan
Amanah : Amanah dalam mengemban tugas profesi

Budaya Kerja
a. SENYUM
Senantiasa menampilkan keramahan dalam memberikan pelayanan.
b. USAHA TERBAIK
Melakukan pelayanan kesehatan.
c. KOMUNIKATIF
Mampu memberikan informasi kesehatan kepada masyarakat dengan benar.
d. AMAN
Dalam memberkan pelayanan selalu mengutamakan keamanan baik untuk
diri petugas,pasien dan lingkungan kerja.
e. RAPI
Berpenampilan rapi diri dan rapi lingkungan tempat.
f. AKTIF
 Dalam melaksanakan tugas selalu didasari atas keyakinan dan penuh
percaya diri bahwa apa yang dilaksanakan akan membawa kemajuan dan
manfaat baik ke intern maupun ke ekstern.

g. MELAYANI:
Memberikan pelayanan kesehatan yang merata tanpa membedakan status
sosial,suku,ras,serta agama.
h. INOVATIF
Usaha untuk mendayagunakan pemikiran dan kemampuan imajinasi dalam
menghasilkan pelayanan yang baik bagi pasien.

D. Kebijakan Mutu
a. Kami jajaran pengelola dan seluruh Karyawan Puskesmas JATINAGARA
berkomitmen memberikan layanan yang bermutu, adil, dan inovatif demi
terwujudnya derajat kesehatan masyarakat yang optimal.
b. Kami jajaran pengelola dan seluruh Karyawan Puskesmas JATINAGARA
berkomitmen untuk memberikan pelayanan berkualitas dan professional
yang berorientasi pada pelanggan ,memperhatikan keselamatan
pelanggan dan mengadakan perbaikan serta peningkatan mutu
pelayanan secara kontinu dan berkesinambungan.

E. Proses Pelayanan
a. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) adalah setiap
kegiatan untuk memelihara dan meningkatkan kesehatan serta mencegah
dan menanggulangi timbulnya masalah kesehatan dengan sasaran
keluarga, kelompok, dan masyarakat.
Jenis pelayanan UKM dibedakan menjadi 2 kelompok yaitu:
a) UKM Essensial
Merupakan UKM wajib dilaksanakan terdiri dari:
a) Promkes ( termasuk UKS)
b) Pelayanan kesehatan lingkungan
c) Pelayanan kesehatan ibu, anak dan KB
d) Pelayanan gizi
e) Pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit
b) UKM Pengembangan
Merupakan upaya kesehatan masyarakat yang kegiatannya
memerlukan upaya yang sifatnya inovatif, disesuaikan prioritas
masalah kesehatan di wilayah kerja dan SDM yang tersedia di
Puskesmas. UKM pengembangan terdiri dari:
a) Pelayanan kesehatan jiwa
b) Pelayanan kesehatan gigi masyarakat
c) Pelayanan kesehatan olah raga
d) Pelayanan kesehatan tradisional
e) Pelayanan kesehatan indra
f) Pelayanan ksehatan lansia
g) Pelayanan kesehatan lain
 Tabel 3.6
UKM PENGEMBANGAN

UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

(UKM)

UKM ESSENSIAL UKM PENGEMBANGAN

Promkes Pelayanan Kesehatan Lansia

Kesehatan Lingkungan Pelayanan Kesehatan Olah Raga

KIA, KB dan Imunisasi Pelayanan Kesehatan Kerja

Gizi Pelayanan Kesehatan Jiwa

Pencegahan dan Pengendalian Upaya Kesehatan Sekolah

Penyakit (P2P)
Pelayanan Kesehatan Gigi
Perkesmas

Penyelanggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)/Pelayanan

Klinis suatu kegiatan atau serangkaian kegiatan pelayanan kesehatan yang
ditujukan untuk peningkatan, pencegahan, penyembuhan penyakit,
pengurangan penderitaan akibat penyakit dan memulihkan kesehatan
perseorangan. UKP dilaksanakan dalam bentuk rawat jalan, rawat inap,
pelayanan gawat darurat, pelayanan satu hari (one day care), home care.
Kegiatan UKP terdiri dari:
 Tabel 3.7.
UKP

UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP)

Pendaftaran

Poli Umum

MTBS

Poli Kesehatan Gigi dan Mulut

Poli KIA-KB

Ruang Tindakan

Ruang Promkes

Ruang Persalinan

Pelayanan Laboratorium

Pelayanan Obat

Konseling

F. Ruang Lingkup penerapan Sistim Manajemen Mutu di Puskesmas

mencakup:
Ruang lingkup Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja ini disusun
berdasarkan standar akreditasi pukesmas, yang meliputi persyaratan umum
sistem manajemen mutu, tanggung jawab manajemen, manajemen sumber
daya, proses pelayanan yang terdiri dari penyelenggaraan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) baik UKM esensial maupun UKM Pengembangan, dan
Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)/Pelayanan Klinis. Dalam
 penyelenggaraan UKM dan UKP memperhatikan keselamatan sasaran/pasien
dengan menerapkan manajemen risiko.

G. Tujuan
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam
membangun sistem manajemen mutu dan sistem manajemen pelayanan baik
untuk penyelenggaraan UKM maupun untuk penyelenggaraan pelayanan
klinis (UKP).

H. Landasan Hukum dan Acuan

Landasan hukum yang digunakan adalah :
1) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014
tentang Puskesmas
2) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 5 Tahun 2014
tentang Panduan Praktis Klinis bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Primer
3) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 37 Tahun 2012
tentang Penyelenggaraan Laboratorium Puskesmas
4) Panduan Praktis Klinis bagi Dokter Gigi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Primer
5) Permenkes No.46 tahun 2015 tentang akreditasi Puskesmas, Klinik
Pratama, Praktek Dokter umum, Dokter gigi.
6) Acuan yang digunakan adalah Standar Akreditasi Puskesmas dan
Instrumen Akreditasi Puskesmas.

I. Istilah dan Definisi

1. Pelanggan
Pelanggan adalah seorang Individu atau kelompok yang membeli produk
fisik atau jasa dengan mempertimbangkan berbagai factor seperti harga,
kualitas tempat pelayanan dsb nya berdasarkan keputusan mereka
sendiri (Greenberg:2010),
2. Kepuasan pelanggan 
 Kepuasan pelanggan kepuasan konsumen atau ketidakpuasan konsumen
merupakan perbedaan antara harapan (expectations) dan kinerja yang
dirasakan (perceived performance). Sehingga dapat dikatakan bahwa
kepuasan konsumen berarti kinerja suatu barang/jasa sekurang-
kurangnya sama dengan yang diharapkan. Kotler (2000: 36) 
3. Pasien 
Pasal 1 Undang-undang No. 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran
menjelaskan definisi pasien adalah setiap orang yang melakukan
konsultasi masalah kesehatannya untuk memperoleh pelayanan
kesehatan yang diperlukan baik secara langsung maupun tidak langsung
kepada dokter atau dokter gigi.
 BAB II
Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan

A. Persyaratan Umum
Upaya peningkatan mutu dan kinerja pelayanan yang dilakukan melalui
membangun sistem manajemen mutu, penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat dan sistem pelayanan klinis Puskemas Jatinagara Kota Palembang
menetapkan, mendokumentasikan, memelihara sistem manajemen mutu sesuai
dengan standar akreditasi Puskesmas. Sistem ini disusun untuk memastikan
telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses-proses
penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggaraan upaya
Puskesmas maupun pelayananan klinis, yang meliputi kejelasan proses
pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan pelayanan, kejelasan
penanggungjawab, penyediaan sumber daya, penyelenggaraan pelayanan itu
sendiri mulai dari perencanaan yang berdasarkan analisis hasil survey
kebutuhan masyarakat/pelanggan baik internal maupun eksternal, verifikasi
terhadap rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanan, dan verifikasi
terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan
evaluasi serta upaya penyempurnaan yang berkesinambungan.

B. Pengendalian Dokumen
Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu yang
disusun meliputi : (1) dokumen level 1, dokumen kebijakan berupa SK;
(2)dokumen level 2, pedoman/manual/panduan; (3) dokumen level 3, standard
operational procedure; (4) dokumen level 4, rekaman-rekaman sebagai catatan
akibat pelaksanaan kebijakan, pedoman, dan prosedur.
Pengendalian dokumen di Puskesmas Jatinagara dibagi menjadi dua yaitu
pengendalian dokumen perkantoran dan pengendalian dokumen akreditasi.
1. Sistem Pengendalian Dokumen Perkantoran
a. Surat Masuk Puskesmas
1) Penomoran Surat Masuk
Surat masuk adalah surat yang berasal dari luar unit Puskesmas.
Sistem penomoran surat masuk dengan format sebagai berikut :
Format : 440.X.JATINAGARA.XX
Contoh Format : PKM. I. 2018
Keterangan
PKM : Nama Puskesmas
I : Bulan Surat Masuk ke Puskesmas (Januari)
2015 : Tahun Surat Masuk Ke Puskesmas
: Nomor Urut Surat Masuk
2) Surat Masuk
Surat masuk diterima oleh di unit tata usaha Puskesmas yang
langsung dibukukan kedalam buku agenda surat masuk. Kemudian
diteruskan ke Koordinator Tata Usaha. Surat yang bersifat tindak
lanjut segera diberikan lembaran disposisi yang di beri nomor
sesuai nomor agenda diteruskan ke Pimpinan Puskesmas
Jatinagara. Setelah Pimpinan mengisi disposisi dikembalikan ke
Tata Usaha untuk diarsipkan (diagendakan), dan akan diteruskan
ke orang yang didisposisikan dengan batas waktu maksimal 1 hari.
Sedangkan surat yang bersifat pemberitahuan akan ditempelkan
dipapan informasi puskesmas /disampaikan dalam komunikasi
Internal.
3) Surat Keluar Puskesmas
Penomoran Surat Keluar
Surat keluar adalah surat yang dibuat oleh Puskesmas baik dalam
berupa undangan, pemberitahuan dan laporan.
Sistem penomoran surat keluar adalah sebagai berikut :
Format : 440/XX/PKM-SB/JATINAGARA
Contoh Format : 440/10/PKM-SB/2018
Keterangan
440 : Nomor Kode Surat
10 : Nomor Surat Keluar
 PKM-SB : Nama Puskesmas
2015 : Tahun Surat Masuk Ke Puskesmas

Kode untuk Sekretariat dan Bidang/Program (Z)

a) 440 :
- Program terkait urusan Umum
- Perlengkapan
- Perencanaan dan pengadaan program dan keuangan
- Program terkait Urusan Sarana dan Prasarana
- Informasi Kesehatan
- Program terkait urusan pelayanan Kesehatan
- Program terkait urusan penanggulangan Masalah
Kesehatan
- Program terkait urusan Farmasi
- Program terkait urusan pelayanan laboratorium
b) 800 :
- Program terkait urusan Sumber Daya Manusia Kesehatan
- Kepegawaian

1) Surat Keluar
Adapun alur mengenai surat keluar sebagai berikut :
Konsep surat keluar terlebih dahulu dikoreksi oleh Koordinator
TU. Kemudian dilanjutkan ke Pimpinan Puskesmas untuk di cek
(Merubah/ Menambah jika ada) selanjutnya ditanda tangani oleh
Pimpinan Puskesmas. Setelah itu dikembalikan ke Tata Usaha
untuk didokumentasikan dengan penomoran dan dikirim ke
alamat yang dituju oleh ekspeditor. (pengarsipan & buku
eskpedisi)

1) Penyimpanan Dokumen Perkantoran

 1) Dokumen Rekam Medis inaktif wajib disimpan sekurang
kurangnya lima (5) tahun untuk family Folder, untuk status RM
sementara dua (2) Tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien
berkunjung, setelah batas waktu sebagaimana dimaksud diatas
dilampaui, dan Pasien Meninggal rekam medis dapat
dimusnahkan, kecuali persetujuan tindakan dan persetujuan lain
harus disimpan dengan jangka waktu (10) tahun, terhitung dari
tanggal kunjungan.
2) Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di puskesmas
harus dipelihara dan disimpan minimal dua (2) tahun.
3) Administrasi dan manajemen (Admen) menyimpan master
dokumen semua kelompok pelayanan dan upaya.
4) Petugas memasukkan dokumen dalam file folder yang ada
diantaranya folder rujukan, folder surat tugas, folder surat
masuk, folder surat keluar.
5) Pencarian kembali dilakukan dengan mengidentifikasi
penomoran dokumen perkantoran.

2. Sistem Pengendalian Dokumen Akreditasi

Dokumen akreditasi adalah dokumen yang dibuat oleh
Puskesmas didalam peningkatan mutu Puskesmas dalam
mempersiapkan akreditasi. Dokumen akreditasi dibagi menjadi dua
yakni dokumen internal dan dokumen eksternal.
Dokumen internal adalah dokumen yang dibuat oleh Puskesmas
yang meliputi kebijakan pimpinan, pedoman/panduan, kerangka acuan,
SOP, dan bukti-bukti kegiatan.
Dokumen eksternal adalah dokumen pendukung dalam
pembuatan dokumen internal yang bersumber dari Undang-undang,
Kebijakan kementerian, Peraturan-peraturan yang berlaku.
a. Penomoran Dokumen Akreditasi
1) Penomoran dokumen dilakukan oleh tim admen disesuaikan
dengan sistem pengkodean yang telah ditentukan.
2) Penomoran dokumen diurutkan sesuai dengan tanggal mulai
berlaku dokumen dan dimulai dari kelompok Bab I, II dan III
 Admen, selanjutnya Kelompok Bab IV, V, VI Program / UKM,
dan Kelompok Bab VII, VIII, dan IX Program UKP/Pelayanan
Klinis.
b. Pengesahan
Pengesahan dilakukan oleh pimpinan puskesmas.

c. Pemberlakuan
Pemberlaskuan dokumen setelah ditanda tangani oleh pimpinan
Puskesmas
d. Distribusi
Copy dokumen akreditasi didistribusikan oleh admen dan disimpan
pada masing-masing kelompok pelayanan dengan diberi cap
terkendali
e. Penyimpanan Dokumen Akreditasi
1. Admen
Warna map dokumen merah (disatukan per kriteria)
2. Program UKM
Warna map dokumen hijau (disatukan per kriteria)
3. Program UKP
Warna map dokumen hijau (disatukan per kriteria)

C. Pengendalian Rekam Implementasi

Dokumen yang diisyaratkan oleh sistem manajemen mutu harus
dikendalikan. Semua dokumen yang diperlukan dikelompokkan dalam satu buku
seperti buku Notulen Pertemuan, buku Komunikasi Internal, buku Monitoring dan
Evaluasi kegiatan, buku untuk Umpan Balik, buku akses masyarakat, dan
dokumen-dokumen pendukung lainnya (foto, copy ijazah, sertifikat pelatihan ,
dan sertifikat kalibrasi).
 BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

A. Komitmen Manajemen
Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung jawab
upaya, penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan puskesmas
bertanggung  jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada
manual mutu ini.

B. Fokus pada Sasaran/Pasien

Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan dengan berfokus pada
pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan
pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan
klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut
pelayanan.

C. Kebijakan Mutu
1. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung Jawab Manajemen Mutu yang
bertanggungjawab untuk mengkoordinasikan, memonitor kegiatan
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas dan membudayakan perbaikan
kinerja yang berkesinambungan secara konsisten dan sistematis.
2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung Jawab Manajemen Mutu yang
bertanggungjawab untuk mengkoordinasikan, memonitor kegiatan
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas dan membudayakan perbaikan
kinerja yang berkesinambungan secara konsisten dan sistematis.
3. Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab Manajemen Mutu, Penanggung
Jawab Upaya Puskesmas berkomitmen untuk menerapkan perbaikan
mutu/kinerja yang berkesinambungan.
 4. Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab Manajemen Mutu, Penanggung
Jawab Upaya Puskesmas berkomitmen menyelenggarakan pelayanan
berdasarkan kebutuhan masyarakat dengan berfokus pada kepuasan
pelanggan, keselamatan pelanggan, serta melakukan perbaikan mutu/kinerja
pelayanan secara berkelanjutan.
5. Kepala Puskesmas berkomitmen untuk memastikan ketersediaan sumber
daya yang diperlukan guna penyelenggaraan pelayanan sesuai yang
distandarkan.
6. Kepala Puskesmas memimpin Rapat Tinjauan Manajemen yang dilaksanakan
minimal 6 bulan sekali, dan selalu ada pelimpahan wewenang jika
berhalangan

D. Perencanaan Sistem Manejemen Mutu dan Pencapaian Sasaran

Kinerja/Mutu
Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan
minimal yang meliputi indikator-indikator pelayanan klinis, indikator
penyelenggaraan upaya puskesmas. Perencanaan disusun dengan memperhatikan
kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya
untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan. Perencanaan mutu Puskesmas
dan keselamatan pasien berisi program-program kegiatan peningkatan mutu
yang meliputi :
1. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP
2. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien
3. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas
4. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga
5. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
6. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
7. Peningkatan mutu pelayanan obat
8. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien

E. Tanggung jawab, Wewenang dan Komunikasi

Kepala Puskesmas :
1. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung Jawab Manajemen Mutu dengan
kejelasan tugas dan wewenang
2. Kepala Puskesmas bersama Penanggung jawab Mutu dan Penanggung Jawab
Upaya Puskesmas menyusun Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja
3. Kepala Puskesmas wajib memonitor pelaksanaan dan pencapaian pelaksanaan
pelayanan dan upaya Puskesmas, dan mengambil langkah tindak lanjut untuk
revisi/perbaikan rencana bila diperlukan.
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu
Kepala Puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen mutu yang bertanggung
jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas:
1. Memastikan system manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan
dipelihara
2. Melaporkan kepada Kepala Puskesmas tentang pelaksanaan sistem manajemen
kinerja dan manajemen pelayanan
3. Memastikan kesadaran seluruh karyawan untuk memenuhi kebutuhan dan
harapan sasaran/pasien
Struktur organisasi Tim Manajemen Mutu sebagaimana dalam lampiran III yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dalam buku Pedoman (Manual) Mutu ini.

G. Komunikasi Internal
Komunikasi internal antara Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab Mutu,
Penanggung Jawab Upaya, dan Pelaksana dilakukan melalui :
1. Lokakarya Mini bulanan, yang dilaksanakan setiap bulan dengan
mengikutsertakan seluruh karyawan Puskesmas.
2. Pertemuan tinjauan manajemen (RTM) yang dilaksanakan minimal 6 bulan
sekali, dan/atau bila diperlukan.
 BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN

 Umum
Dalam upaya peningkatan mutu perlu dilakukan pembahasan bersama antara
manajemen dan pelaksana tentang permasalahan-permasalahan yang terkait
dengan implementasi sistem manajemen mutu, pencapaian sasaran/indikator mutu
dan kinerja serta umpan balik masyarakat/pelanggan tentang mutu/kinerja
Puskesmas. Pembahasan masalah mutu dan kinerja dapat dilakukan dalam unit
kerja, antar unit kerja untuk masalah-masalah yang bersifat teknis dan operasional
yang dilakukan baik terjadual (minimal dua kali dalam setahun) maupun insidental
sesuai dengan kebutuhan. Permasalahan mutu, kinerja, dan permasalahan yang
terjadi dalam penerapan sistem manajemen mutu secara periodik juga perlu dibahas
bersama yang melibatkan seluruh jajaran yang ada dalam organisasi. Pembahasan
tersebut dilakukan dalam pertemuan tinjauan manajemen atau pertemuaan telaah
manajemen mutu dan kinerja. Pertemuan tinjauan manajemen adalah proses
evaluasi terhadap kesesuaian dan efektifitas penerapan sistem manajemen mutu
yang dilakukan secara berkala dan melibatkan berbagai pihak yang terkait dengan
operasional kegiatan organisasi.

A. Masukan Tinjauan Manajemen, meliputi :

1. Hasil audit
2. Umpan balik pelanggan
3. Kinerja Proses
4. Pencapaian sasaran-sasaran mutu / indikator-indikator kinerja
5. Status tindakan koreksi dan tindakan pencegahan yang telah/sedang
dilakukan
6. Tindak lanjut terhadap hasil tinjauan manajemen yang lalu/sebelumnya
 7. Kebijakan mutu dan kebijakan pelayanan/upaya puskesmas
8. Perubahan terhadap kebijakan mutu (jika ada)
9. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu/sistem
pelayanan/penyelenggaraan upaya puskesmas.

B. Luaran Tinjauan Manajemen

Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah keputusan dan tindakan
yang berhubungan dengan :
1. peningkatan efektivitas sistem manajemen mutu dan sistem pelayanan,
2. peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan,
3. identifikasi perubahan-perubahan yang diperlukan baik pada sistem
manajemen mutu maupun sistem pelayanan,
4. penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan agar sistem manajemen mutu
dan sistem pelayanan efektif.

C. Agenda Pertemuan Tinjauan Manajemen

1. Pembukaan oleh Wakil Manajemen Mutu
2. Arahan dari Kepala Puskesmas
3. Tinjauan terhadap pertemuan tinjauan manajemen yang lalu
4. Perubahan hasil audit internal
5. Umpan balik/keluhan pelanggan
6. Hasil penilaian kepuasan pelanggan
7. Hasil penilaian kinerja
8. Masalah-masalah operasional yang terkait dengan penerapan sistem
manajemen mutu, penyelenggaraan pelayanan (UKP dan UKM)
9. Rencana perbaikan / perubahan yang perlu dilakukan baik pada sistem
manajemen mutu maupun sistem pelayanan (UKP dan UKM)
10. Rekomendasi perbaikan
11. Penutup
D. Langkah-langkah Pertemuan Tinjauan Manajemen
1. Penanggung jawab manajemen mutu bersama kepala Puskesmas
mempersiapkan pertemuan tinjauan manajemen yang meliputi: rencana
waktu, tempat, agenda, dan siapa saja yang akan diundang
2. Penanggung jawab manajemen mutu mengundang peserta pertemuan
3. Penanggung jawab manajemen mutu memimpin pertemuan tinjauan
manajemen : melaksanakan sesuai agenda, memimpin proses
paparan/diskusi selama pertemuan berlangsung
4. Penanggung jawab manajemen mutu memberikan umpan balik/simpulan
kepada peserta rapat
5. Penanggung jawab manajemen mutu melakukan pemantauan perbaikan
sesudah pertemuan tinjauan manajemen.
 BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA

A. Penyediaan Sumber Daya

Kepala puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang
dibutuhkan untuk penyelenggaraan pelayanan di puskesmas. Penyediaan
sumber daya meliputi: alat kesehatan, obat dan perbekalan kesehatan yang
dibutuhkan untuk penyelenggaraan UKM maupun UKP/pelayanan klinis.
1. Alat kesehatan
a. Analisa kebutuhan dengan membandingkan antara standar alat
kesehatan yang harus dimiliki oleh Puskesmas sesuai peraturan yang
berlaku dengan ketersediaan yang ada di Puskesmas. Analisa
kebutuhan alat kesehatan yang dimaksud sebagaimana dalam lampiran
IV yang merupakan bagian tidak terpisahkan pada Buku Pedoman
(Manual) Mutu ini.
b. Selisih adalah kekurangan alat kesehatan diusulkan ke Dinas Kesehatan
Kota Palembang untuk rencana pengadaan, atau pengadaan sendiri
oleh Puskesmas sesuai peraturan yang berlaku. Selisih kebutuhan alat
kesehatan yang dimaksud sebagaimana dalam lampiran V yang
merupakan bagian tidak terpisahkan pada Buku Pedoman (Manual)
Mutu ini.
c. Alat yang telah dibeli dan diterima oleh Puskesmas dikelola oleh
Bendahara/Pengurus Barang (Buku Inventaris, dan Kartu Inventaris
Barang). Alat kesehatan yang telah dibeli dan diterima oleh puskesmas
sebagaimana dalam lampiran VI yang merupakan bagian tidak
terpisahkan pada Buku Pedoman (Manual) Mutu ini
 d. Alat diserahkan ke petugas/unit yang membutuhkan, disertai pelatihan
cara penggunaan dan pemeliharaan alat (lengkap dengan SPO
pemakaian, SPO Pemeliharaan, jadual pemeliharaan).
2. Obat dan perbekalan kesehatan
Perencanaan kebutuhan obat dan perbekalan kesehatan berdasarkan jenis
kegiatan dan besarnya sasaran/target, yang dibutuhkan untuk
penyelanggaraan UKM maupun UKP/Pelayanan Klinis. Besarnya kebutuhan
diusulkan ke Dinas Kesehatan KotaPalembang, atau melalui pembelian
sendiri dengan anggaran yang ada di Puskesmas sesuai peraturan yang
berlaku. Perencanaan kebutuhan obat dan perbekalan kesehatan yang
dimaksud sebagaimana dalam lampiran VII yang merupakan bagian tidak
terpisahkan pada Buku Pedoman (Manual) Mutu ini

B. Manajemen Sumber Daya Manusia

1. Perencanaan
Perencanaan kebutuhan dilakukan dengan melakukan analisis kebutuhan
berdasarkan analisis jabatan dan beban kerja, sehingga muncul pola
ketenagaan yang ada dan kebutuhan tenaga baik secara kuantitatif maupun
kualitatif (jenis pendidikan, dan kompetensi). Perencanaan kebutuhan SDM
yang dimaksud sebagaimana dalam lampiran VIII yang merupakan bagian
tidak terpisahkan pada Buku Pedoman (Manual) Mutu ini
2. Proses pemenuhan kebutuhan BLUD
Tuliskan rencana pemenuhan tenaga, proses rekrutmen bisa dilakukan
sendiri oleh Puskesmas, sehingga kebutuhan tenaga tersebut hanya
diusulkan ke Dinas Kesehatan Kota Palembang untuk pemenuhannya,
termasuk proses kredensialnya menjadi kewenangan Dinas Kesehatan Kota
Palembang. Proses pemenuhan yang menjadi kewenangan Dinas
Kesehatan Kota Palembang meliputi rekrutmen, kredensial, dan pelatihan
atau peningkatan kompetensi yang seharusnya.
3. Pengorganisasian
Pengorganisasian dilakukan dengan menetapkan tugas pokok dan fungsi
masing-masing pegawai dengan SK Kepala Puskesmas baik tugas secara
fungsional maupun tugas secara struktural/pemegang program seperti yang
 tertuang dalam struktur organisasi Puskesmas yang telah ditetapkan oleh
Kepala Dinas Kesehatan Kota Palembang.
4. Pengarahan dan pengendalian petugas dilakukan melalui kegiatan
monitoring dan evaluasi secara berkala terhadap pelaksanaan uraian tugas
masing-masing pegawai dalam kegiatan minilokakarya, dll. Hal ini dilakukan
juga dalam rangka meningkatkan koordinasi dan pengintegrasian kegiatan
antar petugas maupun antar unit kerja/pelayanan.

C. Infrastruktur
Manajemen infrastruktur dilakukan dengan penjadwalan kegiatan
pemeliharaan/perawatan berkala oleh tenaga inventaris dan kesehatan jadwal
dipasang di setiap ruang dan setiap petugas yang telah melakukan pemeliharaan
wajib mengisi jadual tersebut sebagai bukti bahwa pemeliharaan dan
pemeriksaan infrastruktur telah dilakukan. Jenis dan jadwal alat kesehatan yang
akan dikalibrasi sebagaimana dalam lampiran IX yang merupakan bagian tidak
terpisahkan pada Buku Pedoman (Manual) Mutu ini

D. Lingkungan Kerja
Puskesmas Jatinagara menetapkan dan mengelola lingkungan kerja yang
dibutuhkan untuk mencapai kesesuaian dengan persyaratan pelayanan
puskesmas, antara lain:
1. Menetapkan bahwa lingkungan fisik didalam dan luar gedung Puskesmas
merupakan daerah bebas asap rokok, bersih, dan aman.

2. Mengelola lingkungan kerja dengan cara menerapkan prinsip 5R sesuai

Prosedur Kegiatan Tata Graha Dengan Prinsip 5R ( Ringkas, Rapi,
Resik,Rawat dan Rajin

Puskesmas Jatinagara mengadakan tenaga khusus kebersihan, yang

telah diberikan uraian tugas dan jadual kegiatan yang jelas. Pemantauan
pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan monitoring melalui ceklist kegiatan yang
harus
 Monitoring dapat dilakukan langsung oleh penanggung jawab dengan
melakukan pemeriksaan kondisi kebersihan, ketertiban, dan keamanan
lingkungan Puskesmas.

BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

1. Perencanaan UKM, akses dan pengukuran kinerja
Perencanaan kegiatan UKM :
a. berdasarkan pencapaian indikator kinerja UKM tahun sebelumnya,
umpan balik masyarakat/sasaran, analisis kebutuhan masyarakat,
peluang pengembangan/inovasi, dan kebijakan Kota/propinsi
b. seluruh data/informasi tersebut dibahas bersama antara Penanggung
Jawab UKM dan pelaksana upaya untuk menyusun usulan kegiatan
UKM
c. Usulan kegiatan UKM disusun dalam format RUK UKM yang memuat
5W1H (what, who, why, when, where, how).
d. Usulan tersebut sebagai bahan pembahasan perencanaan tingkat
puskesmas oleh Tim PTP.
e. Untuk perencanaan tahun berjalan setelah diketahui persetujuan
anggaran, dilakukan bersama antara PJ UKM dan pelaksana dengan
skala prioritas yang digunakan untuk penentuan/pemilihan kegiatan
f. Kegiatan terpilih disusun dalam bentuk RPK UKM yang disertai POA
bulanan.
Akses UKM :
 a. Rencana kegiatan yang telah tertuang dalam RPK dan POA
disosialisasikan/komunikasikan ke masyarakat sasaran melalui
pertemuan minilokakarya bulanan/lintas program, minilokakarya lintas
sektor, pertemuan lintas sektor tingkat kecamatan, atau melalui media
(brosur/leaflet/papan pengumuman).
b. Penyusunan jadwal pelaksanaan kegiatan UKM disusun bersama antara
pelaksana Puskesmas dengan sasaran
c. Kepastian pelaksanaan kegiatan sesuai jadwal yang ditetapkan, dan
menginformasikan bila terjadi perubahan jadwal kegiatan.
d. Informasi umpan balik (mutu/kinerja, kepuasan sasaran) diperoleh
melalui sms, kotak saran, SMD/MMD, survey kepuasan, atau wawancara
langsung setelah pelaksanaan kegiatan.
Pengukuran Kinerja UKM :
a. Pengukuran kinerja dilakukan berdasarkan indikator-indikator kinerja
yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas untuk masing masing UKM di
Puskesmas, mengacu kepada SPM Kotadan Kebijakan Dinas Kesehatan
Kota Palembang.
b. Penanggungjawab UKM bersama dengan pelaksana menyusun rencana
perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian kinerja.
Perbaikan kinerja UKM dilaksanakan secara berkesinambungan.
c. Pelaksanaan monitoring pencapaian kinerja UKM dilakukan setiap bulan
oleh PJ UKM kepada pelaksana melalui pertemuan yang dilaksanakan
waktu pelaksanaan minilokakarya bulanan.
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran :
a. Penetapan persyaratan sasaran
Penetapan sasaran kegiatan UKM dilakukan berdasarkan pedoman
program masing-masing UKM dengan mempertimbangkan peta masalah
berbasis wilayah (by name by address).
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
Pelaksana kegiatan melakukan tinjauan persyaratan sasaran kegiatan
sebelum dan setelah kegiatan, untuk mengevaluasi ketepatan sasaran
kegiatan. Apabila dimungkinkan terjadi ketidaktepatan sasaran, maka
pelaksana segera melakukan tindakan preventif jika kegiatan belum
 dilaksanakan dengan mengubah sasaran. Apabila terjadi ketidaktepatan
sasaran maka pelaksana UKM melakukan tindakan korektif.
c. Komunikasi dengan sasaran
Komunikasi kepastian jadwal pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh
pelaksana UKM terhadap masyarakat/sasaran melalui surat resmi, atau
kunjungan koordinasi. Apabila terjadi perubahan jadwal dikomunikasikan
melalui sms, atau telepon.
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
- Pengendalian proses pelaksanaan UKM dilakukan dengan
menetapkan pedoman/panduan program, kerangka acuan
program/kegiatan dan SOP pelaksanaan kegiatan.
- Penanggung Jawab dan pelaksana UKM melaksanakan kegiatan
sesuai dengan pedoman/panduan/kerangka acuan/SOP/rencana
kegiatan yang telah disusun, dan berdasarkan kebutuhan dan
harapan masyarakat/sasaran.
- Penanggung Jawab UKM memastikan jadwal kegiatan dan petugas
pelaksana yang kompeten.
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
- Pelaksana menyusun laporan pelaksanaan kegiatan UKM kepada
Penanggung jawab UKM maksimal satu minggu setelah kegiatan.
- Penanggung jawab UKM memeriksa laporan apakah selaras dengan
kebijakan, pedoman/panduan, kerangka acuan dan SOP kegiatan.
- Secara sampling dan berkala Penanggung jawab UKM melakukan
observasi pelaksanaan kegiatan dengan menggunakan
checklist/daftar tilik, dg target CR SOP minimal 70%.
c. Identifikasi dan mampu telusur
Penanggung jawab dan pelaksana upaya bertanggung jawab atas
proses perencanaan, pelaksanaan, monitoring, evaluasi dan
tindaklanjut seluruh kegiatan termasuk pendokumentasian rekaman.
Sehingga penanggung jawab UKM dan pelaksana setiap upaya mampu
mengidentifikasi dan mampu telusur atas seluruh kegiatan masing –
masing upaya, baik telusur sistem maupun telusur dokumen.
 d. Hak dan kewajiban sasaran
Puskesmas dalam menyelenggarakan upaya akan menetapkan hak
dan kewajiban sasaran setiap upaya yang diselenggarakan. Penetapan
hak dan kewajiban sasaran disusun bersama dan ditetapkan dengan
SK Kepala Puskesmas.(terlampir)
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
Manajemen risiko adalah proses mengenal, mengevaluasi,
mengendalikan, meminimalkan risiko dalam suuatu organisasi secara
menyeluruh. Manejemen risiko dilakukan untuk meminimalisasi
kemungkinan terjadinya risiko yang bisa terjadi dalam setiap kegiatan.
Proses manajemen risiko dalam pelayanan UKM meliputi
menetapkan lingkup manajemen dengan kriteria 3H 1P (high risk, high
volume, high cost, potensial problem), kajian risiko/risk assessment
(identifikasi risiko, analisis risiko, evaluasi risiko). Hasil evaluasi risiko
untuk menentukan perlu atau tidak tindakan perbaikan/tindak lanjut.
Tindakan perbaikan bisa berupa perbaikan input, proses atau perbaikan
output.
Analisis risiko dilakukan terhadap prosedur pelayanan di area
prioritas, dengan menggunakan metode FMEA (Failure Mode and Effect
Analysis) atau Analisis Modus Kegagalan dan Dampaknya (AMKD).
Risiko yang telah teridentifikasi kemudian ditetapkan tindakan preventif
atau pencegahan agar kegagalan yang dimungkinkan tidak terjadi.

5. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM

a. Umum
Dalam rangka monitoring dan evaluasi mutu dan kinerja UKM, maka
perlu ditetapkan indikator yang bisa diukur dan menggambarkan suatu
kondisi sebenarnya dari hasil proses kegiatan.
b. Pemantauan dan pengukuran
1) Kepuasan pelanggan
Kepuasan pelanggan dinilai menggunakan kuesioner terhadap
sasaran setiap UKM secara berkala minimal setiap enam bulan
sekali. Kepuasan pelanggan dilakukan untuk mengetahui mutu
 layanan UKM dari aspek kepuasan pelanggan. Kuesioner
dibagikan kepada pelanggan UKM melalui pertemuan atau
langsung setelah kegiatan usai. Data diolah, dan dianalisis menjadi
informasi tingkat kepuasan pelanggan UKM. Hasil analisis tersebut
diinformasikan kepada pelanggan UKM melalui desinformasi pada
saat pertemuan/kegiatan UKM atau melalui pemasangan di papan
informasi.

2) Audit internal
Audit internal akan dilakukan secara berkala sepanjang tahun
terhadap prosedur, sarana prasarana, SDM dan hasil pada unit-unit
pelayanan yang diprioritaskan dan ditetapkan setiap tahunnya.
Audit internal dilakukan minimal satu bulan setelah implementasi
dari SOP yang ditetapkan, dan diulang kembali untuk jangka waktu
enam bulan. Tahapan pelaksanaan audit internal adalah,
penjadwalan, penyusunan instrument, penetapan petugas,
sosialisasi jadwal, pelaksanaan audit, analisis data, dan
pembahasan penyusunan tindak lanjut. Hasil/tindak lanjut audit
internal menjadi bahan masukan Rapat Tinjauan Manajemen.
Audit internal penyelenggaraan UKM dilakukan oleh tim dijabarkan
secara operasional
3) Pemantauan dan pengukuran proses
Pemantauan dan pengukuran proses dilakukan sepanjang
kegiatan/proses untuk mengetahui apakah pelaksanaan kegiatan
sesuai dengan kebijakan, pedoman/panduan, kerangka acuan dan
SOP upaya yang telah ditetapkan, termasuk ketaatan terhadap
jadwal. Jika saat monitoring proses diidentifikasi penyimpangan
atau kecenderungan tidak tercapainya tujuan, maka bisa segera
dilakukan perbaikan. Perbaikan yang bisa dilakukan meliputi
perbaikan jadwal, perbaikan metode, sasaran, SOP, dll. Perbaikan
ditujukan untuk melakukan tindakan korektif sehingga tujuan atau
kinerja yang ditargetkan akan tetap tercapai.
 Pemantauan dilakukan secara berkala dan terintegrasi lintas
program, melalui pertemuan mini lokakarya internal/bulanan, dan
mini lokakarya lintas sektor ( 3 bulan sekali) dengan menggunakan
indikator kinerja proses yang telah ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas pada awal tahun.
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
Pemantauan dan pengukuran hasil layanan dengan
menggunakan indikator kinerja/SPM dilakukan di akhir tahun untuk
mengetahui apakah target tercapai, dan bandingkan
kecenderungan dengan pencapaian tahun sebelumnya (menurun,
meningkat, tetap).
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
Apabila terdapat indikator / hasil UKM yang tidak sesuai, maka
perlu dilakukan penetapan ulang target untuk tahun berikutnya dengan
memperhatikan rencana lima tahunan puskesmas.
d. Analisis data
Hasil yang tidak sesuai atau tidak tercapai dilakukan analisis penyebab
masalah, dengan tahapan identifikasi masalah, tetapkan masalah
prioritas, tentukan penyebab masalah, tentukan alternatif pemecahan
masalah, buat keputusan pemecahan masalah yang akan direncanakan
untuk tahun depan, melalui mekanisme penyusunan perencanaan
tingkat puskesmas.
e. Peningkatan berkelanjutan
Mekanisme yang harus dilakukan untuk mengendalikan peningkatan
berkelanjutan dengan manajemen mutu dengan tahapan/siklus :
perencanaan, pelaksanaan, analisis, dan tindak lanjut untuk semua
penyelenggaraan secara terus menerus.
f. Tindakan korektif
Hasil audit internal, hasil monitoring indikator kinerja, dan indikator mutu
dapat dilakukan tindakan korektif untuk perbaikan pelaksanaan kegiatan
selanjutnya.
g. Tindakan preventif
 Dari hasil analisis masalah tersebut diidentifikasi penyebab kegagalan
tahun sebelumnya, sehingga saat perencanaan perlu ditentukan
kegiatan antisipatif agar kegagalan tidak terulang kembali.

B. Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)/Pelayanan Klinis

1. Perencanaan pelayanan klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan :
3. Pembelian / pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis :
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
1. Penyelenggaraan pelayanan klinis :
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (specimen, rekam medis,
dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
2. Peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien :
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
3. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran :
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
 e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif

BAB VII
PENUTUP

Dengan pembuatan Pedoman Manual Mutu Puskesmas Jatinagara ini,

diharapkan bahwa proses pelaksanaan sistem manajemen mutu baik dalam
penyelenggaraan UKM maupun untuk penyelenggaraan pelayanan klinis yang
akan diberlakukan di Puskesmas Jatinagara dapat berjalan sesuai ketentuan
yang sudah dibuat. bahwa Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas
Jatinagara dilakukan berorientasi pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai
dari identifikasi kebutuhan dan harapan, monitoring dan evaluasi serta tindak
lanjut pelayanan.
Seluruh Staff Puskesmas Jatinagara diharapkan berkomitmen untuk
menyelenggarakan pelayanan yang berorientasi pada pelanggan,
memperhatikan keselamatan pelanggan, dan melakukan penyempurnaan yang
berkelanjutan.
Akhirnya diharapkan sistem manajemen mutu yang diterapkan di
puskesmas Jatinagara akan senantiasa dapat terukur, akan selalu
dimonitoring , sehingga dapat mengendalikan berjalannya sistem , dapat
terpelihara dan akan selalu disempurnakan sesuai dengan kebutuhan
masyarakat.
0