PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP KUTAWALUYA
Jl Raya Samapalan Desa Sampalan Kec. Kutawaluya Kab. Karawang Jawa Barat
Kode Pos 41358 Email : puskesmaskutawaluya@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS DTP KUTAWALUYA
NOMOR

TENTANG
PENULISAN LENGKAP DALAM REKAM MEDIS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS DTP KUTAWALUYA

Menimbang : a. bahwa dalam rangka rangka meningkatkan mutu pelayanan kesehatan

dan keselamatan pasien di UPTD PUSKESMAS DTP KUTAWALUYA,

perlu adanya kelengkapan penulisan isi rekam medis yang benar dan

sesuai standar;

b. bahwa sehubungan dengan pernyataan butir a di atas, untuk menjamin

kesinambungan pengobatan maka diperlukan dan memantau kemajuan

respon pasien terhadap asuhan yang diberikan diperlukan kelengkapan

isi rekam medis di UPTD PUSKESMAS DTP KUTAWALUYA;

c. bahwa sehubungan dengan pernyataan pada butir a dan b tersebut diatas,

perlu menetapkan Keputusan Kepala UPTD PUSKESMAS DTP

KUTAWALUYA tentang penulisan lengkap rekam Medis di UPTD

PUSKESMAS DTP KUTAWALUYA

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran;

2. Undang-Undang No 5 Tahun 1997 tentang psikotropika (Lembaran Negara Repuplik
Indonesia Tahun 1997 Nomor 10, Tambahan lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 3671);
3. Undang - Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 2 Tahun
2015;
5. Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 13 Tahun 2009
Tentang Pedoman Peningkatan Kualitas Pelayanan Publik Dengan Partisipasi
Masyarakat;

6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang

Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
 7. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 75 Tahun 2014 Tentang Akreditasi
Puskesmas;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :

Kesatu : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS DTP

KUTAWALUYA TENTANG PENULISAN LENGKAP REKAM
MEDIS DI UPTD PUSKESMAS DTP KUTAWALUYA

Kedua : Menetapkan kegiatan penulisan lengkap rekam medis wajib

dilaksanakan oleh praktisi kesehatan di UPTD PUSKESMAS DTP
KUTAWALUYA

Ketiga : Isi rekam medis harus ditulis secara lengkap oleh tenaga kesehatan
yang melakukan pemeriksaan, penegakan diagnosa, dan rencana
pengobatan

Isi rekam medis diperlukan untuk kesinambungan pengobatan,

Keempat : mencegah pengulangan pemeriksaan/terapi pada pasien

Kelima : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan, dengan

ketentuan apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
penetapannya, maka akan dilakukan pembetulan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Kutawaluya
Pada tanggal : 01 Oktober 2016
KEPALA UPTD PUSKESMAS DTP KUTAWALUYA

Cucu Siti Minpalah

LAMPIRAN I : Surat Keputusan Kepala UPTD

Puskesmas DTP Kutawaluya
Nomor :
Tanggal : 01 Oktober 2016
Tentang : Penulisan Lengkap Dalam Rekam
Medis

ISI REKAM MEDIS

A Isi Rekam MedisPasien Rawat Jalan Poli Umum
1. Identitas pasien
2. Tanggal kunjungan
3. Cap
4, Anamnesis ( Pemeriksaan Subyektif )
5. Pemeriksaan fisik ( Obyektif )
6. Diagnosis
7. Terapi dan tindakan ( Planning )
8. Tanda tangan dan nama pemeriksa

B. Isi Rekam Medis Poli KIA

1. Identitas pasien
2. Anamnesa , fungsi reproduksi kehamilan sekaran, riwayat obstetri
3. Vital sign
4. Pemeriksaan Antenatal
5. Terapi dan tindakan
6. Paraf dan nama petugas

C Isi Rekam Medik Poli MTBS

1. Identitas pasien
2. Data Persalinan
3. Data Imunisasi
4. Tanggal kunjungan
5. Anamnesa
6. Pemeriksaan
7. Diagnosa
8. Terapi dan tindakan
9. Paraf Petugas

D Isi Rekam Medis Pasien PONED

1. Identitas pasien
2. Anamnesa
3. Vital sign
4. Pemeriksaan
5. Diagnosa ( datang dan pulang )
6. Terapi dan tindakan ( Planing )
7. Keadaan pulang
8. Catatan dokter dan catatan perawat
E Isi Rekam Medis Poli Gigi
1. Identitas pasien
2. Tanggal kunjungan
3. Anamnesa
4. Cap Odontograph
5. Pemeriksaan gigi geligi
6. Identifikasi penyakit
7. Diagnosa
8 Rencana tindakan
9. Terapi
10. Tanda tangan dan nama pemeriksa
F Isi Rekam Medis Poli PTM
1. Identitas pasien
2. Tanggal kunjungan
3. Cap
4, Anamnesis ( Pemeriksaan Subyektif )
5. Pemeriksaan fisik ( Obyektif )
6. Diagnosa
7. Terapi dan tindakan ( Planning )
8. Tanda tangan dan nama pemeriksa

G Poli Lansia
1. Identitas pasien
2. Tanggal kunjungan
3. Cap
4. Anamnesis ( Pemeriksaan Subyektif )
5. Pemeriksaan fisik ( Obyektif )
6. Diagnosa
7. Terapi dan tindakan ( Planning )
8. Tanda tangan dan nama pemeriksa

H Isi Rekam Medis Poli KB

1. Identitas pasien
2. Tanggal kunjungan
3. Anamnesis ( Pemeriksaan Subyektif )
4, Pemeriksaan fisik ( Obyektif )
5. Diagnosa
6. Terapi dan tindakan ( Planning )
7. Tanda tangan dan nama pemeriksa

I Isi Rekam Medis Poli Paru / PAL

1. Identitas pasien
2. Tanggal kunjungan
3. Cap
4, Anamnesis ( Pemeriksaan Subyektif )
5. Pemeriksaan fisik ( Obyektif )
6. Diagnosa
7. Terapi dan tindakan ( Planning )
8. Tanda tangan dan nama pemeriksa

J Isi Rekam Medis Pelayanan UGD 24 Jam

1. Identitas pasien
2. Tanggal kunjungan
3. Cap
4. Anamnesis ( Pemeriksaan Subyektif )
5. Pemeriksaan fisik ( Obyektif )
6. Diagnosa
7. Terapi dan tindakan ( Planning )
 8. Tanda tangan dan nama pemeriksa
9. Pasien Gawat Darurat
10. Kondisi pasien saat datang di poli 24 jam
11. Identitas pengantar
12. Kondisi pasien saat meninggalkan poli 24 jam/saat dirujuk
13. Sarana transportasi yang digunakan saat dirujuk

K Poli Gizi
1. Identitas pasien
2. Tanggal kunjungan
3. Anamnesis (Pemeriksaan Subyektif)
4, Diagnostik
5. Terapi dan tindakan (Planning)
6. Tanda tangan dan nama pemeriksa

L Isi Rekam Medis Poli IMS

1. Identitas pasien
2. Tanggal kunjungan
3. Cap
4, Anamnesis (Pemeriksaan Subyektif)
5. Pemeriksaan fisik (Obyektif)
6. Diagnosa
7. Terapi dan tindakan (Planning)
8. Tanda tangan dan nama pemeriksa

Pendelegasian pengisian Rekam Medis :

Selain dokter gigi dan dokter umum yang membuat/mengisi rekam medis tenaga kesehatan lain
yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien dapat membuat/mengisi rekam medis atas
perintah/pendelegasian secara tertulis dari dokter dan dokter gigi yang menjalankan praktik
kedokteran.

Ditetapkandi Kutawaluya
Padatanggal 01 Oktober 2016
KEPALA UPTD PUSKESMAS DTP KUTAWALUYA

Cucu Siti Minpalah