PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAMBUNG MERAH
KECAMATAN SIANTAR
Jln. Guru Jason Saragih Nagori Pamatang Simalungun
HP. 081370715947, EMAIL : puskesmasrambungmerah123@gmail.com
Kode Pos 21151

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS RAMBUNG MERAH

Nomor : 440/ / Pusk-RM / C / SK/ I / 2019

TENTANG
ISI REKAM MEDIS

KEPALA UPTD PUSKESMAS RAMBUNG MERAH

Menimbang : a. bahwa dalam penyelenggaraaan pelayanan klinis yang berkualitas di
Puskesmas, diperlukan penulisan rekam medis yang sesuai standar.
b. bahwa untuk menjamin kesinambungan pelayanan, memantau kemajuan
respons pasien terhadap asuhan yang diberikan diperlukan kelengkapan
isi rekam medis.
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu menetapkan
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Rambung Merah tentang Isi Rekam
Medis

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran

2. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;
3. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah;
5. Undang-Undang Nomor. 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan;
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 6 Tahun 2007 tentang Petunjuk
Teknis Penyusunan dan Penerapan Standar Pelayanan Minimal;
7. Permenkes Nomor 1575/Menkes/Per/XI/2005 Tentang Pelayanan
Penunjang Klinik
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang
Rekam Medis;
9. Permenkes RI Nomor 411/Menkes/Per/II/2010 Tentang Laboratorium
Klinik
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691/MENKES/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 30 Tahun 2014 tentang Standar
Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 3 Tahun 2015
tentang peredaran, penyimpanan, pemusnahan dan pelaporan narkotika,
psikotropika dan prekursor farmasi
 13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 Tentang Akreditasi
Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter dan Dokter
Gigi;
14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 Tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS RAMBUNG MERAH TENTANG ISI

REKAM MEDIS

Kesatu : Kebijakan dimaksud adalah :

1. Kelengkapan identitas pasien, tanggal dan waktu pemeriksaan.
2. Hasil anamnesa/ Keluhan/ Diagnosis, Therap/ Pengobatan (SOAP).
3. Keterangan
4. Paraf dokter atau paramedis.
5. Persetujuan/penolakan dari pasien bila diperlukan.
6. Formulir Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian Hari
terdapat kekeliruan dalam penetapannya Maka akan diadakan Pembetulan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Rambung Merah

Tanggal : Januari 2019

Kepala UPTD Puskesmas Rambung Merah

Romince V. Sitorus
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS RAMBUNG MERAH
Nomor : Nomor : 440/ / Pusk-RM / C / SK/ I / 2019
Tentang : ISI REKAM MEDIS

ISI REKAM MEDIS

A. Rekam Medis Pasien Rawat Jalanpoliumum,
Isi rekam medis sekurang-kurangnya memuat catatan/dokumen tentang :
a. identitas pasien;
b. tanggal kunjungan dan poli tujuan
c. anamnesa (subjektif)
d. pemeriksaan fisik; (objektif)
e. diagnosis/masalah; (Assesment)
f. terapi dan tindakan (Planning)
g. tandatangan pemeriksa
B. Rekam Medik Poli KIA
a. Identitas
b. Anamnesa –fungsi reproduksi, kehamilan sekarang, riwayat Obstetri
c. Vital sign
d. Pemeriksaan antenatal
e. Terapi dan tindakan
f. Paraf petugas
C. Rekam Medik Poli MTBS
a. Identitas
b. Data persalinan
c. Data imunisasi
d. tanggalkunjugan
e. Anamnesa
f. Pemeriksaan
g. Diagnosa
h. Terapi dan tindakan
i. Paraf
D. Pendelegasian Membuat Rekam Medis
Selain dokter dan dokter gigi yang membuat/mengisi rekam medis, tenaga kesehatan lain
yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien dapat membuat/mengisi rekam medis
atas perintah/ pendelegasian secara tertulis dari dokter dan dokter gigi yang menjalankan
praktik kedokteran.

KEPALA UPTD PUSKESMAS RAMBUNG MERAH

ROMINCE V. SITORUS