FORM ANALISIS AKAR MASALAH (RCA)

1. Kejadian yang akan di analisis : Pasien duduk dibawah atap ruang tunggu yang
hampir runtuh. Di depan poli gigi.
2. Tim RCA:
a. Ketua Tim :
b. Anggota (pastikan semua area terkait terwakili):
1. .....................
2. ....................
c. Petugas notulen:
................................................
3. Tanggalpelaksanaan RCA : mulai 08 Juni 2019 selesai:

4. Pengumpulan data dan informasi:

a. Observasi langsung:
Ruang tunggu pasien yang terletak di depan poli gigi memiliki atap yang sudah
retak-retak dan hampir runtuh. (FOTO LOKASI TERLAMPIR)

b. Dokumen:
- SOP pengecekan bangunan secara berkala (terlampir)
- SOP ruang tunggu pasien (terlampir)

c. Wawancara:
i. Perawat xxx : Saya melihat pasien sedang duduk diruang tunggu di depan
poli gigi. Pada saat melihat ke atas dimana pasien tersebut duduk, terlihat
atap yang sudah retak dan hampir runtuh.
ii. Dokter gigi xxx : Saya melihat adanya atap yang sudah retak setelah dikasih
tahu oleh perawat gigi.
iii. Dokter xxx : pada saat kejadian tersebut saya tidak mengetahui karena
sedang memeriksa pasien di dalam poli umum.
iv. Xxx Cleaning service :saya tidak mengecek atap ruang tunggu pasien
sehingga tidak mengetahui hal tersebut.

d. Waktu kejadian (isi table di bawah ini):

 Waktu

08.00 08.15
08.20 08.25

Kejadian Terdapat dua Perawat gigi yang Keduapasiendianj Perawat gigi

pasien yang sedang memanggil urkan oleh melapor
sedang duduk di nomor antrian perawat untuk kepada dokter
kursi ruang pasien melihat ke pindah dari kursi gigi yang
tunggu depan arah atas pasien. ruang tunggu sedang
poli gigi. Terlihat atap yang tersebut. berjaga di
sudah retak dan dalam poli gigi.
hampir runtuh.
Good Ruang tunggu Terdapat Seluruh karyawan
Practice yang nyaman pengecekan cermat dan peka
(kalau ada) dan aman bagi bangunan secara terhadap kondisi
pasien. berkala oleh pihak yang ada
yang kompeten. disekitar.
Masalah - - - -
Pelayanan

e. Staf yang terlibat (pelaku) danwaktu :

Staf pelaku Waktu

08.00 08.15 08.20 08.25
xxx.AMK
drg. xxx
dr. xxx
Xxx CS
 f. Identifikasi masalah dalam pengelolaan pelayanan pasien

Masalah Penjelasan
Terdapat atap ruang tunggu pasien Dalam SOP seharusnya dilakukan
yang sudah retak dan hampir runtuh pemeriksaan bangunan secara berkala
3 bulan sekali
Tidak tersedia ruang tunggu pasien Keterbatasan bentuk bangunan untuk
yang ideal menempatkan pasien di ruang tunggu
yang ideal

5. Analisis sebab masalah :

a. Teknik mengapa

Masalah : Atap ruang tunggu pasien

yang retak dan hampir runtuh
Mengapa bias terjadi kejadian Kemungkinan struktur bangunan yang
tersebut sudah tua
Mengapa tidak dilakukan identifikasi Kurangnya pengecekan bangunan
dengan baik secara berkala

b. Analisis Penyimpangan:

PROSEDUR YG PROSEDUR YG APAKAH TERDAPAT

NORMAL (SOP) DILAKUKAN SAAT BUKTI PENYIMPANGAN
INSIDEN DLM PROSES
SOP pengecekan Belum dilakukan Penyimpangan SOP
bangunan secara pengecekan bangunan. dilakukan
berkala dilakukan Terakhir dilakukan 2
selama 3 bulan sekali tahun yang lalu
c. AnalisisBarier;

Barier apa saja yang Apakah barrier tersebut Mengapa barrier gagal,
sudah ada terkait ada/dilakukan dan apa dampaknya
masalah ini
Pengecekan bangunan Sudah Jangka waktu
pengecekan bangunan
terlalu lama

d. Fish bone analysis (gambarkan diagram tulangikan)

(GAMBAR SESUAI “FAKTOR FAKTOR YANG BERKONTRIBUSI”)

e. Faktor-faktor yang berkontribusi:

1) Faktor di luar FKTP (regulasi/peraturan perundangan, ekonomi, social
budaya, dsb)
(Tidakada)

2) Faktor organisasi dan manajemen:

a). Organisasidanmanajemen:
b). Kebijakan internal
c). Prosedur
d). Administasi
e). Budayakeselamatan
f). SDM
g). Pendidikan/pelatihan/kompetensi
 3) Faktor Lingkungan kerja:
a). Bangunan(Sudah tua)
b). Lingkungan
c). Peralatan/perlengkapan
4) Faktor contributor : Tim kesehatan:
a). Supervisi dan Konsultansi
b). Konsistensi pelaksanaan tugas
c). Kepemimpinan dan tanggung jawab
d). Respons terhadap kejadian
5) FaktorKontributor: staff
a). Kompetensi
b). Stressor fisikdan mental
c). Fisik
6) FaktorKontributor: Tugas(tidakada)
a) Ketersediaan SOP
b) Ketersediaan dan akurasi hasil test
c) Faktor penunjang dalam validasi alat medis
d) Disain tugas
7) Faktro contributor : Pasien (tidakada)
a) Kondisi
b) Personal (kepribadian, Bahasa, kondisi social, keluarga)
c) Pengobatan
d) Riwayat
e) Hubungan staf dan pasien
8) Faktor contributor: komunikasi
a) Komunikasi verbal
b) Komunikasi tertulis

6. Rekomendasi dan rencana tindak lanjut:

Akar Tindak Tingkat Penangg Wak Sumber daya yang Bukti Par
masala an pelaksana ung tu dibutuhkan Penyeles af
h jawab aian
Atap Renova PJ Xxxxx Alat dan material
ruang si pemelihara (nama) bangunan,tukang
tunggu bangun bangunan bangunan,arsitek/k
pasien an onsultan bangunan
sudah
retak
dan
hampir
runtuh

7. Hasil pelaksanaan dan pelaporan

Pelaksanaan rencana tindak lanjut dilakukan sesuai jadwal, dan hasilnya dilaporkan
pada PJ mutu, dan Kepala Puskesmas pada saat mini lokakarya. (lampirkan
undangan, materi minilok, dan absen pada saat penyampaian hasil RCA)

Rambung Merah, 8 Juni 2019 Mengetahui

Ketua Tim Mutu Kepala Puskesmas
LAMPIRAN

FOTO