Lampiran 2.

FORM ANALISIS AKAR MASALAH (RCA)

1. Kejadiantidak diharapkan (KTD) yang dianalisis.

Salah menulis resep dosis dan bentuk sediaan

2. Tim RCA.

Ketua Tim RCA Drg Indra Alfiyani(Ketua Tim Mutu)

Anggota 1drg Indra Alfiyani (Ketua Tim Mutu)

(pastikan semua area 2dr Lidya Kurniawan (PJ UKP)
terkait terwakili) 3 Puji Astuti(Ketua Tim Audit Internal)
4 Tri Yuni( Ka TU)
5. Tim PPI
6. Tim KPP
7. Tim Kepuasan

Petugas pencatat
(notulis)
3. Tanggalpelaksanaan RCA.

Tanggal mulai Tanggal selesai

04-03-2021 04-03-2021

4. Pengumpulan data dan Informasi.

a. Observasi langsung:

b. Dokumen:

c. Wawancara:
d. Waktu (kronologi)kejadian (isi table di bawah ini):

Waktu

Kamis, 04 Maret 2021

Kejadian Jam 09.00

Informasi tambahan

Good Practice (kalau

ada)

Masalah Pelayanan Petugas mengganti

dosis dan bentuk
sediaan dari resep
dokter

e. Staf yang terlibat (pelaku) dan waktu:

Staf pelaku Waktu

Apoteker..dst 09.00
 f. Identifikasi masalah dalam pengelolaan pelayanan pasien:

Masalah Penjelasan
Petugas mengganti dosis dan bentuk sediaan dari resep Perubahan dosis dan bentuk sediaan obat
dokter tanpa melakukan konfirmasi kepada dokter penulis
resep

5. Analisis sebab masalah.

a. Tehnik mengapa

Masalah:

Mengapa Karena dosis dan bentuk sediaan obat tak sesuai dengan dosis dan bentuk sediaan obat

Mengapa Karena dokter sebagai penulis resep tak mengetahui umur dan berat badan pasien

Mengapa Kurang teliti dalam menuliskan resep

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa
b. Analisis Penyimpangan:

PROSEDUR YG PROSEDUR YG DILAKUKAN APAKAH TERDAPAT BUKTI

SEHARUSNYA (SOP) SAAT INSIDEN PENYIMPANGAN

MELAKUKAN IDENTIFIKASI
PASIEN SEBELUM TIDAK DILAKUKAN IDENTIFIKASI PENYIMPANGAN TERHADAP SOP
MENYERAHKAN RESEP DENGAN BENAR KESALAHAN PEMBERIAN OBAT

c. Analisis pertahanan (barrier):

Pertahanan (barrier)apa saja yang sudah Apakah Pertahanan (barrier) tersebuta Mengapa Pertahanan (barrier) gagal, dan
 ada terkait masalah ini da/dilakukan apa dampaknya

d. Analisis dengan diagram tulang ikan:

Tidak ada
(Man) keterangan berat
(Material )
badan
(Man )

Jumlah pasien
banyak

Jumlah tenaga
medis kurang
(Method)

Kurang teliti
dalam penulisan
e. Faktor-faktor yang berkontribusi:

1). Faktor di luar fasilitas

kesehatan
(regulasi/peraturan
perundangan, ekonomi,
sosial budaya, dsb)

2). Faktor organisasi dan

manajemen

a). Organisasi dan

manajemen

b). Kebijakan internal

c). Prosedur (SOP)

d). Administrasi

e). Budaya keselamatan

f). Sumber daya manusia

g). Pendidikan/pelatihan/
kompetensi
3). Faktor Lingkungan Kerja

a). Bangunan

b). Lingkungan

c). Peralatan/perlengkapan

4). Faktor kontributor:

Tim Kesehatan yang
melayani langsung

a). Supervisi dan konsultasi

b). Konsistensi pelaksanaan

tugas

c). Kepemimpinan dan

tanggung jawab

d). Ketanggapan terhadap

kejadian

5). Faktor kontributor:

Staf

a). Kompetensi

b). Stressor fisik

c). Stressor mental

6). Faktor kontributor:

Tugas

a). Ketersediaan SOP

b). Ketersediaan dan akurasi

hasil test
 c). Faktor penunjang dalam
validasi/kalibrasi alat medis

d). Disain tugas

7). Faktor kontributor:

Pasien

a). Kondisi pasien

b). Faktor personal

(kepribadian, bahasa, kondisi
sosial, keluarga, dsb)

c). Pengobatan

d). Riwayat penyakit

e). Hubungan interpersonal

staf dan pasien

8). Faktor kontributor:

Komunikasi

a). Komunikasi lisan

b). Komunikasi tertulis

6. Rekomendasi dan rencana tindaklanjut.

 Akar masalah Tindakan Tingkat Penanggungjawab Waktu Sumberdaya Bukti Paraf
pelaksana yang Penyelesaian
dibutuhkan

Komunikasi Konseling Poli Dokter Saat pelayanan SDM

Kurang teliti Diperiksa ulang Poli Dokter Setiap SDM

pelayanan

7. Hasil pelaksanaan dan pelaporan.