FORM ANALASIS AKAR MASALAH ( RCA)

1. Kejadian yang akan dianalisa :

2. Tim RCA :
a. Ketua Tim :
b. Anggota ( pastikan semua area terkait terwakili)
c. Petugas notulen :
3. Tanggal pelaksanaan RCA : mulai……………………
selesai……………………..
4. Pengumpulan data dan informasi:
a. Observasi langsung :
b. Dokumen :
c. Wawancara :
d. Waktu kejadian (isi table dibawah ini) :
WAKTU

Kejadian
Informasi
Tambahan
Good practice
(kalau ada)
Masalah
pelayanan

e. Staf yang terlibat ( pelaku) dan waktu:

Staf
Waktu
pelaku
 f. Identifikasi masalah dalam pengelolaan pelayanan pasien:
Masalah Penjelasan

5. Analisis Sebab Masalah :

a. Tehnik Mengapa:

Masalah :

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa

b. Analisis Penyimpangan

Prosedur
yang Prosedur yang dilakukan Apakah terdapat bukti
Normal saat insiden penyimpangan dalam proses
(SOP)

c. Analisis Barier
Barier apa saja yang sudah
Apakah barrier tersebut Mengapa barrier gagal,
ada terkait masalah
ada /dilakukan dan apa dampaknya
ini
d. Fish bone analysis (gambarkan diagram tulang ikan)
e. Faktor-faktor yang berkontribusi :
1. Faktor diluar FKTP (regulasi/peraturanperundangan, ekonomi, sosial budaya dsb)
2. Faktor Organisasi dan manajemen:
a. Organisasi dan Manajemen:
b. Kebijakan Internal :
c. Prosedur :
d. Administrasi :
e. Budaya keselamatan:
f. SDM
g. Pendidikan/pelatihan/kompetensi
3. Faktor Lingkungan Kerja
a. Bangunan :
b. Lingkungan
c. Peralatan/perlengkapan:
4. Faktor Kontributor: Tim Kesehatan
a. Supervisi dan konsultasi
b. Konsistensi pelaksanaan tugas
c. Kepemimpinan dan tanggungjawab
d. Respons terhadap kejadian
5. Faktor contributor : Staf
a. Kompetensi
b. Stressor fisikdan mental
6. Faktor contributor: Tugas
a. Ketersediaan SOP
b. Ketersediaan dan akurasi hasil test
c. Faktor penunjang dalam validasi alat medis
d. Disaintugas
 7. Faktor contributor : Pasien
a. Kondisi
b. Personal ( kepribadian, bahasa, kondisisosial,
c. keluarga)
d. Pengobatan
e. Riwayat
f. Hubungan staf dan pasien
8. Faktor kontibutor: Komunikasi
a. Komunikasi verbal/komunikasi tertulis
6. Rekomendasi dan Rencana Tindak Lanjut

Sumber daya
Akar Tingkat Penanggung Bukti
Tindakan Waktu yang Paraf
Masalah Pelaksana jawab penyelesaian
dibutuhkan

7. Hasil Pelaksanaan dan pelaporan