Cara Membuat Form Analisis Akar Masalah

(RCA) Pada Istitusi

Tyanstory 19:36 Add Comment AUDIT INTERNAL, FORM ANALISIS MASALAH,
TUJUAN AKREDITASI
Berikut ini kami berikan form analisis akar masalah yang gunanya untuk mengidentifikais
masalah yang dialami pada sebuah institusi kesehatan seperti Puskesmas :

1. Kejadian yang akan dianalisa :

2. Tim RCA:
a. Ketua Tim :
b. Anggota ( pastikansemua area terkaitterwakili)

c. Petugasnotulen:
3. Tanggal pelaksanaan RCA:
mulaiselesai..

4. Pengumpulan data daninformasi:

a. Observasilangsung:

b. Dokumen:

c. Wawancara:

d. Waktukejadian (isi table dibawahini:

WAKTU
Kejadian
InformasiTambahan
Good practice (kalau
ada)
Masalahpelayanan

e. Staf yang terlibat ( pelaku) danwaktu:

Stafpelaku
Waktu
 f. Identifikasimasalahdalampengelolaanpelayananpasien:
Masalah Penjelasan

5. Analisis Sebab Masalah :

a. Tehnik Mengapa:
Masalah:

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa

b. Analisis Penyimpangan
Prosedur yang Prosedur yang Apakah terdapat bukti
Normal (SOP) dilakukan saat insiden penyimpangan dalam
proses

c. AnalisisBarier
 Barierapa saja yang Apakah barrier Mengapa barrier gagal,
sudah ada terkait tersebut ada /dilakukan dan apa dampaknya
masalah ini

d. Fish bone analysis (gambarkan diagram tulangikan )

e. Faktor-faktor yang berkontribusi :

1. Faktordiluar FKTP ( regulasi/peraturanperundangan, ekonomi, sosialbudayadsb)

2. FaktorOrganisasidanmanajemen:
a. OrganisasidanManajemen:
b. Kebijakan Internal :
c. Prosedur :
d. Administrasi :
e. Budayakeselamatan:
f. SDM
g. Pendidikan/pelatihan/kompetensi

3. FaktorLingkunganKerja
a. Bangunan :
b. Lingkungan
c. Peralatan/perlengkapan:

4. FaktorKontributor: Tim Kesehatan

a. Supervisidankonsultasi
b. Konsistensipelaksanaantugas
c. Kepemimpinandantanggungjawab
d. Responsterhadapkejadian

5. Faktor contributor : Staf

a. Kompetensi
b. Stressor fisikdan mental

6. Faktor contributor: Tugas

a. Ketersediaan SOP
b. Ketersediaandanakurasihasil test
c. Faktorpenunjangdalamvalidasialatmedis
d. Disaintugas

7. Faktor contributor : Pasien

a. Kondisi
b. Personal ( kepribadian, bahasa, kondisisosial, keluarga)
c. Pengobatan
d. Riwayat
e. Hubunganstafdanpasien

8. Faktorkontibutor: Komunikasi
a. Komunikasi verbalkomunikasi tertulis

6. Rekomendasi dan Rencana Tindak Lanjut

Akar Tin Tingkat Penang Wa Sumber daya Bukti Pa

Masa dakan Pelaksana gung ktu yang penyele raf
lah jawab dibutuhkan saian

7. Hasilpelaksanaandanpelaporan