SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : Muhammad Ismail Abdullah

NIK : 3509233009950001

Tempat, tanggal lahir : Jember, 30-09-1995

Alamat : Dusun Gambiran 003 / 001 - Mumbulsari

Hubungan dengan pasien : -

Menyatakan bahwa saya selaku pasien :

Nama : Muhammad Ismail Abdullah

NIK : 3509233009950001

Tempat, tanggal lahir : Jember, 30-09-1995

Alamat : Dusun Gambiran 003 / 001 - Mumbulsari

Memakai jasa : UMUM

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada pemaksaan
dari pihak manapun dan seterusnya kami tidak akan mengajukan jamkesmas / BPJS ataupun
SPM (surat pernyaan miskin ) / J-KUEREN

Mumbulsari, 04 Agustus 2022

Petugas Saksi Mengetahui

( ) ( ) (
)