FORM ANALISIS AKAR MASALAH (RCA)

1. Kejadian Nyaris Cedera yang dianalisis.

Pasien (Ny Samusih), No Reg 12174. BPJS 0000105964424. Pasien hampir terpeleset jatuh dilantai jalan miring yang
terpasang keset dihalaman depan puskesmas.

2. Tim RCA.

Ketua Tim RCA Dr. Agustin (Ka. Pus)

Anggota 1. Dr. Twenty (PJ UKP)

(pastikan semua area 2. Drg. Retno (Ketua PMKP)
terkait terwakili) 3. Bu Tanti (Ketua Tim Mutu)
4. Widodo (Karu Tindakan)
5. Kartini Katili (Karu BP)
6. Puput (R.Obat)
7. Tri Lestari (Karu Lab)

Petugas pencatat
(notulis) Erni (pencatat )

3. Tanggal pelaksanaan RCA.

Tanggal mulai Tanggal selesai

19 Mei 2017 21 Mei 2017

1
4. Pengumpulan data dan informasi.

a. Observasi langsung:

Pasien hampir terjatuh didepan halaman puskesmas (dilantai miring yang diberi keset), ketika akan pulang setelah
mendapat pelayanan.

b. Dokumen:

Pasien baru saja mendapatkan pelayanan diruang fisioterapi dengan diagnosa Osteoartritis bilateral. Pasien
menggunakan alat bantu untuk berjalan (tongkat).

c. Wawancara:

Petugas costumer service, menolong pasien yang hampir terjatuh.

d. Waktu (kronologi) kejadian :

Waktu

08.22 08.36 08.54 09.25 09.30 09.32

Kejadian Mendaftar Pasien mengantri Pasien mendapat Pasien selesai Pasien berjalan Pasien ditolong
diruang tunggu terapi mendapat keluar gedung costumer service

2
 depan poli Osteoartritis pelayanan di puskesmas, dan puskesmas
fisioterapi bilateral diruang ruang fisioterapi. hampir terpeleset
fisioterapi jatuh di halaman
depan gedung
puskesmas.
Karena
menginjak keset
dijalan miring.
Informasi tambahan -Petugas loket .
menuliskan
identitas pasien
lengkap.

e. Staf yang terlibat dan waktu:

Staf pelaku Waktu

Petugas loket 08.22
Petugas 08.54
fisioterapi
Costumer service 09.32

f. Identifikasi masalah dalam pengelolaan pelayanan pasien:

Masalah Penjelasan
1. Penempatan keset dijalan miring 1. Penempatan keset dijalan miring membuat pasien
nyaris terjatuh. Terutama pasien lansia.

3
5. Analisis sebab masalah.
a. Tehnik mengapa

Mengapa Petugas puskesmas memasang karpet dijalan miring didepan halaman puskesmas.

b. AnalisisPenyimpangan:

APAKAH
TERDAPAT
PROSEDUR YG PROSEDUR YG DILAKUKAN BUKTI
PENYIMPANGAN
SEHARUSNYA (SOP) SAAT INSIDEN TERHADAP SOP

Tidak terpasang karpet diatas lantai YA

Terpasang karpet diatas lantai jalanan miring
jalanan miring.
c. Analisisa pertahanan (barrier):

Pertahanan (barrier) apa saja yang Apakah Pertahanan (barrier) tersebut Mengapa Pertahanan (barrier) gagal,
sudah ada terkait masalah ini ada/dilakukan dan apa dampaknya

Pasien sudah ditolong petugas Pemasangan karpet dilantai miring

Ada
puskesmas depan gedung puskesmas

4
d. Analisis dengan diagram tulang ikan
Manusia
Metode Pasien lansia dengan
Tidak ada tanda alat bantu berjalan
bahwa lantai (tongkat)
miring dan licin

PPx hampir
jatuh
Sarana Lingkungan
Pemasangan keset Pasien datang sendiri
dilantai miring tanpa didampingi
depan gedung keluarga
puskesmas

e. Faktor-faktor yang berkontribusi :

1). Faktor di luar fasilitas Sosial: Pasien lansia dengan alat bantu jalan, datang kepuskesmas tanpa didampingi
kesehatan keluarga.
(regulasi/peraturan
perundangan, ekonomi,
sosial budaya, dsb)
2). Faktor organisasi dan
manajemen

5
a). Organisasi dan -
manajemen
b). Kebijakan internal -
c). Prosedur (SOP) -
d). Administrasi -
e). Budaya keselamatan
f). Sumber daya manusia -
g). Pendidikan/pelatihan/
kompetensi
3). Faktor Lingkungan
Kerja
a). Bangunan Pemasangan keset dilantai miring
b). Lingkungan
c). Peralatan/perlengkapan Tidak ada tanda bahwa lantai miring dan licin
4). Faktor kontributor:
Tim Kesehatan yang
melayani langsung
a). Supervisi dan
konsultasi
b). Konsistensi
pelaksanaan tugas
c). Kepemimpinan dan
tanggung jawab
d). Ketanggapan terhadap Cukup
kejadian
5). Faktor kontributor:
Staf
a). Kompetensi

6
b). Stressor fisik
c). Stressor mental
6). Faktor kontributor:
Tugas
a). Ketersediaan SOP -
b). Ketersediaan dan -
akurasi hasil test
c). Faktor penunjang -
dalam validasi/kalibrasi
alat medis
d). Disain tugas -
7). Faktor kontributor: Pasien lansia dengan alat bantu jalan, datang kepuskesmas tanpa didampingi keluarga.
Pasien
a). Kondisi pasien Usia lansia
b). Faktor personal
(kepribadian, bahasa,
kondisi sosial, keluarga,
dsb)
c). Pengobatan
d). Riwayat penyakit
e). Hubungan
interpersonal staf dan
pasien
8). Faktor kontributor:
Komunikasi
a). Komunikasi lisan
b). Komunikasi tertulis

7
6. Rekomendasi dan rencana tindak lanjut.

Akar masalah Tindakan Tingkat Penanggungjawab Waktu Sumberdaya Bukti Paraf

pelaksana yang Penyelesaian
dibutuhkan

Pemasanga Dilantai Penanggung Ketua tim mutu Petugas tidak Tidak terpasang
n keset miring tidak jawab sarana meletakan keset dilantai
dilantai boleh puskesmas keset dilantai miring
miring depan dipasang miring puskesmas
gedung keset puskesmas
puskesmas

7. Hasil pelaksanaan dan pelaporan.

Pelaporan sudah dibuat Kepala Puskesmas. Sudah dibentuk tim RCA untuk membahas, mengevaluasi, menganalisa dan
merencanakan tindaklanjutnya.