LANGKAH-LANGKAH INVESTIGASI KOMPREHENSIF RC

1. Identifikasi insiden yang akan diinvestigasi

2. Tentukan Tim Investigator
3. Kumpulkan data dan informasi
a.
b.
c.
4. Petakan kronologi kejadian
a.
b.
c.
d.
5. Identifikasi masalah CMP/SDP

6. Analisis masalah
a.
b.
c.
d.
7. Rekomendasi dan rencana perbaikan
LANGKAH-LANGKAH INVESTIGASI KOMPREHENSIF RCA
Identifikasi insiden yang akan diinvestigasi
Tentukan Tim Investigator
Kumpulkan data dan informasi
Observasi
Review Dokumen
Interview
Petakan kronologi kejadian
Narrative Chronology
Timeline
Tabular Timeline
Time Person Grid
Identifikasi masalah CMP/SDP
Brainstorming, brainwriting
Analisis masalah
5 Why's
Analisis Perubahan
Analisis Penghalang
Fishbone / Analisis Tulang Ikan
Rekomendasi dan rencana perbaikan
SIF RCA
IDENTIFIKASI INSIDEN DAN TENTUKAN TIM
INSIDEN (What is wrong)
WAKTU INSIDEN
LOKASI INSIDEN
AREA PELAYANAN YANG TERKAIT INSIDEN
: Terpotongnya glans penis
: 9 Sep 2018 jam 8.43
: Puskesmas S
: ruang tindakan

TIM
Ketua : 1
Anggota : 2
3
4
5
6

Apakah semua area yang terkait sudah

terwakili? o YA o TIDAK
Apakah macam-macam dan tingkat
pengetahuan yang berbeda sudah diwakili
dalam tim tersebut? o YA o TIDAK
Siapa yang menjadi notulen?

TANGGAL
Dimulai :
Dilengkapi :
PENGUMPULAN DATA
INTERVIEW

No. PERSON YANG DIINTERVIEW

1. Dokter A
2. perawat W
3. dr C
4. Sopir Ambulan
5. Dokter Sp.B
6.
7.

REVIEW DOKUMEN
DokUMEN YANG DIREVIEW
No. DOKUMEN YANG DIREVIEW
1. Rekam medis
2. Informed consent
3. kredensial petugas
4. SK dan SOP pendelegasian wewenang
5. SOP sirkumsisi
6. Bukti perawatan sarpras
7.

OBSERVASI

No. LOKASI OBSERVASI

1. ruang tindakan puskesmas S
2.
3.
4.
5.
6.
7.
 HASIL INTERVIEW

HASIL REVIEW DOKUMEN

HASIL OBSERVASI
TABULAR TIMELINE
WAKTU 9 sept 2018
jam 14.00 jam 07.30 8.3
KEJADIAN pasien an laki2 umur px d antar ortu untuk px untuk dilakuka
12th diantar ortu melakukan daftar sirkumsisi
untuk sirkumsisi ulang

INFORMASI px mengalami dr C idak dapat dtg dr A didampingi

fimosis sejak bai ke puskesmas perawat W
TAMBAHAN

GOOD PRACTICE
MASALAH (CMP) perawat memberikan dr A belum memiliki
informed consent kompetensi untuk
melakukan sirkumsisi

MASALAH (SDP)

Catatan:
CMP = Care Management Problem (permasalahan yang terkait asuhan pasien)
SDP = Service Delivery Problem (permasalahan yang terkait fasilitas dan sarana prasarana)
 8.35 8.4 8.43 8.5 8.55
px disiapkan di dr A melakukan Dr. A memulai dr A merujuk pasien Perawat W
tempat tidur dan diseksi tindakan dengan ke RS menghubungi sopir
dilakukan ansepsis memasang klem di ambulans
dan antisptik atas ujung glans Puskesmas untuk
penis, lalu mengantar pasien ke
menggunting Rumah Sakit R.
preputium dengan
teknik guillotine,
namun sesudah klem
dibuka dan hendak
menjahitkan mukosa
dengan kulit,
didapatkan
perdarahan yang
cukup banyak

anak menangis belum ada PPK ambulan sedang

bedah minor dan dibengkel untuk
tidak ada diservice
pendampingan
dokter senior
 Glans penis
terpotong

Ambulan sedang di
service

n pasien)
dan sarana prasarana)
 9.3 jam 10.00 Jam 10.30 jam 11.15
Perawat mencari pasien diperiksa oleh DPJP melaporkan DPJP menjelaskan
mobil untuk dirujuk Sp.B kejadian ke pimpinan mengenai kondisi
pasien ke ortu

pasien dirujuk glans penis petugas lainnya

menggunakan mobil terpotong dan akan melakukan perisapan
pribadi dilakukan rekontruksi operasi

dr A dan perawat
mendampingi
TIME PERSON GRID
WAKTU

STAF
IDENTIFIKASI MASALAH
No. MASALAH CMP / SDP
1. perawat memberikan informed CMP
consent
2. dr A belum memiliki kompetensi untuk CMP
melakukan sirkumsisi
3. Glans penis terpotong CMP
4. Ambulan tidak siap di SDP
puskesmas
5.
 INSTRUMENT/TOOL
5W

5W
Fishbone
5W
5 WHY's
MASALAH
Mengapa 1
Mengapa 2
Mengapa 3
Mengapa 4
Mengapa 5

MASALAH
Mengapa 1
Mengapa 2
Mengapa 3
Mengapa 4
Mengapa 5

MASALAH
Mengapa 1
Mengapa 2
Mengapa 3
Mengapa 4
Mengapa 5

MASALAH
Mengapa 1
Mengapa 2
Mengapa 3
Mengapa 4
Mengapa 5
perawat memberikan informed consent
tidak ada SOP ttg pemberian informed consent

dr A belum memiliki kompetensi untuk melakukan sirkumsisi

Ambulan tidak siap di puskesmas

ANALISIS PERUBAHAN

PROSEDUR YANG NORMAL PROSEDUR YANG DILAKUKAN

(SOP) SAAT INSIDEN

Catatan:
Lanjutkan dengan 5 Why's
 APAKAH PERUBAHAN
APAKAH TERDAPAT BUKTI
MENYEBABKAN MASALAH
PERUBAHAN DALAM PROSES
ATAU SEBAGAI AKIBAT
ANALISIS PENGHALANG

APA PENGHALANG PADA APAKAH PENGHALANG

MASALAH INI? DILAKUKAN?

Catatan:
Lanjutkan dengan 5 Why's
 MENGAPA PENGHALANG
GAGAL? APA DAMPAKNYA?
FISHBONE ANALYSIS - FAKTOR KONTRIBUTOR
Kesalahan
teknis dalam
penatalaksan FAKTOR
aan, sub INDIVIDU/STAF
Komponen : Faktor Kiner :
komponen
kesalahan
penerapan
Sub komponenprosedure
Komponen :
Sub komponen :
Komponen :
Sub komponen :

Glans penis terpotong

Komponen : Faktor kebijakan

Sub komponen :
Komponen :
Sub komponen :
Komponen :
Sub komponen : FAKTOR
FASYANKES
Catatan:
Jika ada faktor penyebab selanjutnya,
maka dapat di-insert row pada sel yang terkait
BUTOR

FAKTOR FAKTOR
PASIEN EKSTERNAL
Komponen :

Komponen : Sub komponen :

Sub komponen : Komponen :
Komponen : Sub komponen :
Sub komponen : Komponen :
Komponen : Sub komponen :
Sub komponen :

Komponen : Komponen :
Sub komponen : Sub komponen :
Komponen : Komponen :
Sub komponen : Sub komponen :
Komponen : Komponen :
Sub komponen : Sub komponen :
FAKTOR
LINGKUNGAN
 FAKTOR
EKSTERNAL
REKOMENDASI DAN RENCANA TINDAKAN

TINDAKAN UNTUK
ROOT CAUSE REKOMENDASI MENCAPAI
REKOMENDASI (HOW)

Pengkajian kompetensi Membuat SK tim

doktr rekresidensialing dan
kesalahan penerapan SOP pengkajian
prosedure kompetensi
 TEMPAT
WAKTU MULAI
PELAKSANA (WHOM) PELAKSANAAN
TINDAKAN (WHEN)
(WHERE)

Tim Mutu
 BUKTI TINDAKAN
SUMBER DAYA YANG
ANGGARAN (MODEY) TELAH
DIBUTUHKAN (TIME)
DILAKSANAKAN
 RENCANA
MONITORING DAN PARAF OLEH TANGGAL PARAF
EVALUASI
TIPE DAN SUBTIPE INSIDEN
No. TIPE INSIDEN SUBTIPE INSIDEN
1.
2.
3.
4.
5.

TIPE DAN CAUSA HARM

No. TIPE HARM KODE ICD X
1. Patofisiologi (Chapter I-XVIII)

2. Cedera (Chapter XIX)

3. Lain-lain
SUBTIPE INSIDEN

No. CAUSA HARM

1. Chapter XX
KODE ICD X