POLRI DAERAH JAWA TIMUR LAMPIRAN PERATURAN KARUMKIT

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN NOMOR : TAHUN 2018

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA KEDIRI TANGGAL : 2018

ANALISIS AKAR MASALAH PHLEBITIS

LANGKAH- LANGKAH ANALISIS AKAR MASALAH(AAM/ RCA)

1. Identifikasi insiden yang akan di investigasi
2. Tentukan Tim Investigator
3. Kumpulkan data dan informasi
 Observasi
 Dokumentasi
 Interview
4. Petakan Kronologi Kejadian
 Narrative Chronology,
 Timeline,
 Tabular Timeline,
 Time Person Grid.
5. Identifikasi CMP ( Care Management Problem )
 ( Brainstorming, Brainwriting )
6. Analisa Informasi
 5 Why’s,
 Analisis Perubahan
 Analisis Penghalang
 FishBone / Analisis Tulang Ikan
7. Rekomendasi dan Rencana Kerja untuk Improvement
LANGKAH 1 & 2: IDENTIFIKASI INSIDEN DAN TIM

INSIDEN :Pasien plebitis

WAKTU INSIDEN : 17 juni 2018

LOKASI : Ruang Rawat ICU

KETUA Dr. Andityo s, Sp. An KASUBBID

YANMEDDOKPOL
ANGGOTA dr.Yuswar.Sp.B Komite medis
dr. Edy P Sps Dokter neurologi
Noegroho SPI
Dr. Badrul Sp. PD Ka Irna
dr. Nita Damayanti,Sp Ketua keselamatan pasien
KFR
Emilda sih Widi, S.Kep KARU ICU

Eta ruliana, S.Kep.Ns Anggota PMKP

Apakah semua area terkait Ya
sudah mewakili
Apakah macam2 & tingkat Ya
pengetahuan yang berbeda,
sudah di wakili didalam tim
tersebut ?
Siapa yang menjadi notulen Mei Ayuningtia
Tanggal dimulai 19-07-2018
Tanggal di lengkapi 1-08-2018
 LANGKAH 3: KUMPULKAN DATA DAN INFORMASI
Observasi langsung:
 PasienPhlebitis
 Petugas keamanan kurang memperhatikan kondisi IV line pasien , pasien
mengalami kegawat-daruratan dan kondisi mengancam jiwa.

Dokumentasi:

 Asesmen catatan perawat : ada

 Jadwal dinas jaga perawat
 SPO pemasangan IV line & memasukan obat: ada
 Rekam Medik catatan perawat
 Cheklist keselamatan pasien dilakukan

Interview

1. Perawat ICU yang jaga saat itu.

2. Dokter internship saat itu
3. Dokter Jaga Saat itu
4. Dokter DPJP saat itu
5. Kepala ICU

LANGKAH 4: PETAKAN KRONOLOGI KEJADIAN

FORM TABULAR TIMELINE

WAKTU / 17.07.2018 18.07.2018 19.07.2018 20.07.2018

KEJADIAN 08.00

KEJADIAN  Px apnoe Px akral Amiodaron Plebitis

 EKG VT dingin lanjut
INFORMASI
EKG SVT
TAMBAHAN
EKG VT
Good Practice  RJP Bagging Lapor Pasang infuse
DPJP baru di tempat
 Kardioversi
lain
120 J Amiodaron
300 mg Iv Trombopob &
 Lapor
sd 360 gentamisin salep
dr.Internship
mg/6
konsul dr.
jam540
jaga KIE +
mg/18 jam
motivasi
keluarga + Dopamin 5
obs TTV mg, vascon
3 cc/jam

MASALAH - Petugas tidak

menyadari kapan
PELAYANAN

LANGKAH 5: IDENTIFIKASI CMP

FORM MASALAH / CARE MANAGEMEN PROBLEM (CMP)

MASALAH INSTRUMEN / TOOLS

Petugas kurang memperhatikan Analisis Perubahan & 5 Why
menyadari terjadinya Phlebitis

LANGKAH 6: ANALISIS MASALAH

FORM ANALISIS PERUBAHAN

Masalah: Petugas kurang cepat menyadari adanya phlebitis

PROSEDUR PROSEDUR APAKAH APAKAH

YANG NORMAL YANG TERDAPAT BUKTI PERUBAHAN
(SPO) DILAKUKAN SAAT PERUBAHAN MENYEBABKAN
INSIDEN DALAM PROSES MASALAH
pasien di ICU Melepas IV line yg Tidak Ya
mendapatkan IV phlebitis
Line Memasang IV line
ditempat baru

FORM TEHNIK (5) MENGAPA

MASALAH Petugas kuarng cepat menyadari adanya phlebitis

Mengapa Kondisi pasien tidak stabil dan mengancam jiwa
Mengapa Beban kerja perawat tinggi / monitoring ketat
Mengapa Kurangnya monitoring perawat pada IV line , lebih focus ke
Kondisi Umum
Mengapa Phlebitis baru Nampak setelah di area yang tidak tertutup
plester, susah untuk diobservasi
Mengapa Plester tidak tembus pandang

LANGKAH 7: REKOMENDASI DAN RENCANA TINDAKAN

Akar Tindakan Tingkat Penanggung Wakt Sumber Bukti Pa

Masalah Rekome jawab u data yang Penyele raf
n di saian
dasi butuhkan
Tempat IV Pengajuan Kepala Karumkit, 1 Jumlah Daftar
line tidak pengadaan Rumah kasubbid bulan angka hadir,
tembus plester Sakit yanmed phlebitis notulen
pandang tembus dan komite Jumlah
pandang keperawatan angka
SOP
pemasang
an IV line
SOP
 Fish Bone / Analisis Tulang Ikan

Faktor
FaktorTugas Eksternaldiluar
FaktorStaf RS Faktor Tim
FaktorPasien

Pasien Perawat Pemberian obat Tim perawat

mengetahui tanggap&tahu sesuai prosedur memberikan obat
tangannya harus sesuai prosedur
bengkak setelah bagaimana
dpt inf obat

Sistem yang kurang

Komunikasi antar perawat, Lingkungan kerja yang mendukung
pasien, apotek dan dokter bagus kurang medukung
dan transparan

Faktor Faktor
Lingkungan Organisasi
Kerja &
FaktorKomunikasi Manajemen

KET:
Untuk pengisian lihat Faktor Kontributor

RCA : Root Cause Analysis

 Langkah 7 Form Rekomendasi&RencanaTindakan

Akar Tindakan Tingkat Penanggung Resource Sumberdaya Evidence of Paraf

Rekomendasi
Masalah (Recommend actions) Jawab Required yang Completion
( Individu,
(Root Tim, dibutuhkan
Direktorat)
Cause)
Pemberian Precaution dan sosialiasi Kepala RS Kepala RS 3 hari Peyediaan SK Karumkit
obat yg obat-obat yang menimbulkan Komite Medik obat yang
berlebihan reaksi efek samping obat. sudah
dari dosis diencerkan
yg
seharusnya,
karena
kondisi
irama
jantung
aritmia
membandel