Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR SURVEILANS BULANAN INFEKSI RUMAH SAKIT

RSUD H.DAMANHURI BARABAI


BULAN/ TAHUN :
RUANGAN :
SURVEYOR :
DIVISI/ DEPARTEMEN :
TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT Tirah Deku Phleb Macam AB Hasil Kultur
TGL S NAMA/RM U JK DX MEDIS UC IVL CVL ETT/V VAP HAP ISK IAD Baring 1 2 3 sputum Darah urine

KETERANGAN
Dx MEDIS : DiagnosaMedis U : Usia AB : Antibiotik
S : Suhu JK : Jenis Kelamin
UC : Urine Kateter HAP : Hospital Aquired Infection
IVL : Intra Vena Line/ Vena Perifer VAP : Ventilator Associated Pneumonia
ETT : Endotracheal Tube IAD : Infeksi Aliran Darah

Anda mungkin juga menyukai