PANDUAN ICRA

(INFECTION CONTROL, RISK, AND

ASSESMENT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH YOWARI

KABUPATEN JAYAPURA
2018

1
 BAB I
DEFINISI PENILAIAN RISIKO (RISK ASSESSMENT)

A. Pengertian
Risiko adalah bahaya, akibat atau konsekuensi yang dapat terjadi akibat sebuah
proses yang sedang berlangsung atau kejadian yang akan datang. Dalam bidang asuransi,
risiko dapat diartikan sebagai suatu keadaan ketidakpastian, di mana jika terjadi suatu
keadaan yang tidak dikehendaki dapat menimbulkan suatu kerugian.
Suatu proses penilaian untuk menguji sebuah proses secara rinci dan berurutan, baik
kejadian yang aktual maupun yang potensial berisiko ataupun kegagalan dan suatu yang
rentan melalui proses yang logis, dengan memprioritaskan area yang akan di perbaiki
berdasarkan dampak yang akan di timbulkan baik aktual maupun potensial dari suatu
proses perawatan, pengobatan ataupun servis yang diberikan. Proses untuk membantu
organisasi menilai tentang luasnya risiko yang dihadapi, kemampuan mengontrol
frekuensi dan dampak risiko.
Harus dilakukan oleh seluruh staf dan semua pihak yg terlibat termasuk Pasien dan
Publik dapat terlibat bila memungkinkan.
ICRA adalah proses multidisiplin yang berfokus pada pengurangan infeksi,
pendokumentasian bahwa dengan mempertimbangkan populasi pasien, fasilitas dan
program yang berfokus pada:
 Pengurangan risiko infeksi,
 Tahapan perencanaan fasilitas, desain, konstruksi, renovasi, pemeliharaan
fasilitas, dan
 Pengetahuan tentang infeksi, agen infeksi, dan lingkungan perawatan, yang
memungkinkan organisasi untuk mengantisipasi dampak potensial.

2
 BAB II
RUANG LINGKUP PENILAIAN RISIKO

A. Menentukan Risiko atau Sasaran

Setiap kegiatan yang dilakukan berdampak atau berisiko menimbulkan penularan
infeksi ke pasien, antar pasien, ke petugas, atau antar petugas serta lingkungan.
Oleh karena itu penilaian risiko infeksi ( infection control risk assessment )
dilakukan pada :
a. Seluruh fasilitas rumah sakit ( facility wide ), contohnya pengadaan fasilitas
kebersihan tangan.
b. Instalasi atau bangsal perawatan ( ward or department based ) , contohnya area
penyiapan makanan, linen kamar operasi, area kamar operasi, CSSD
c. Individu / perseorangan ( Individual ), contohnya Infeksi saluran Kemih pada
pasien yang menggunakan kateter

B. Menyusun Daftar Risiko ( Risk Register )

C. Penentuan Skor
Dalam menentukan skor dan tingkat risiko, digunakan quantitative risk
assessment tool yang terdiri dari kemungkinan terjadinya (probability), dampak yang
ditimbulkan (severity), potensial perubahan yang diharapkan (potensial respons
required) serta kesiapan organisasi / rumah sakit (organizational preparedness), seperti
penjelasan di bawah ini :
1. Kemungkinan terjadinya (probability):
a. Tinggi (Score 4):
Kekerapan hampir pasti / sangat mungkin akan terjadi /hampir dipastikan akan
terjadi pada semua kesempatan.
Terjadi beberapa kali dalam sehari/minimal sekali dalam sehari (≥1x/ hr)
b. Sedang (Score 3):
Mungkin akan terjadi atau bukan sesuatu hal yang aneh untuk terjadi (50 – 50
kesempatan)
Terjadi seminggu sekali atau antara seminggu sampai sebulan (1x/ minggu -
≥1x/bulan)

3
 c. Rendah ( Score 2):
Kecil kemungkinannya untuk terjadi / sesuatu yang kebetulan .
Terjadi beberapa kali dalam setahun atau minimal terjadi sekali dalam setahun ( .
≥1x/ tahun )
d. Tidak ada (Score 1):
Belum pernah terjadi sebelumnya di manapun / merupakan sesuatu yang tidak
mungkin untuk terjadi.
2. Dampak / potensial keparahan ( severity )
a. Ancaman hidup ( Score 4):
Insiden infeksi, ketidak patuhan serta masalah keterbatasan fasilitas
mengakibatkan:
 Disaster / bencana
 Kematian
 Menyebabkan penyakit yang bersifat komunitas/endemik pada karyawan
atau pasien
 Menyebabkan terhambatnya pelayanan hingga lebih dari 1 hari
 Sebagian proses berhenti
 Kerugian keuangan berat – sangat berat.
b. Cacat permanen / kehilangan fungsi tubuh (Score 3):
Insiden infeksi, ketidak patuhan serta masalah keterbatasan fasilitas
mengakibatkan :
 Memperberat atau menambah penyakit pada beberapa pasien atau
karyawan
 Menyebabkan penyakit yang bersifat permanen atau kronis (HIV / AIDS,
hepatitis, keganasan, tuli, gangguan fungsi organ menetap).
 Menyebabkan cidera serius seperti cacat atau kehilangan anggota tubuh
permanen
 Menyebabkan terhambatnya pelayanan lebih dari 30 menit hingga 1 hari
 Perawatan sangat serius / prolonged length of stay
 Kerugian keuangan sedang – berat.
c. Cacat sementara (Score 2):

4
 Insiden infeksi, ketidak patuhan serta masalah keterbatasan fasilitas
mengakibatkan :
 Menyebabkan kecacatan dalam kurun waktu tertentu atau penyakit yang
memerlukan perawatan medis lebih dari 7 hari dan dapat disembuhkan.
 Menyebabkan terhambatnya pelayanan kurang dari 30 menit
 Kerugian keuangan ringan - sedang
d. Tidak ada ( Score 1):
Insiden infeksi, ketidak patuhan serta masalah keterbatasan fasilitas tidak
mengakibatkan dampak yang fatal , seperti :
 Cidera tidak serius seperti lecet, luka kecil yang hanya perlu penanganan
P3K
 Kerugian keuangan sangat ringan

3. Potensial tanggapan yang dibutuhkan ( perubahan dalam perawatan, perlakuan )

a. Tinggi (Score 4):
Bila kejadian infeksi ataupun masalah sangat sulit untuk ditangani, memerlukan
tanggapan atau respon segera ,memerlukan perhatian sampai ke tingkat direktur
(top managemen). Masalah memerlukan investigasi dan kajian secara detail
(RCA).
b. Sedang (Score 3):
Bila kejadian infeksi ataupun masalah perlu ditangani segera serta membutuhkan
tanggapan dari middle - top mangemen dan perlu mendapat
pengawasan/monitoring. Masalah memerlukan investigasi sederhana.
c. Rendah (Score 2):
Bila kejadian infeksi ataupun masalah memerlukan tindaklanjut, dengan
melakukan investigasi sederhana dan penanganannya cukup dengan melaksanakan
prosedur rutin.
d. Tidak perlu (Score 1):
Bila kejadian infeksi atau masalah dapat dengan mudah ditangani, dan
ditindaklanjuti serta tingkat keberhasilannya tinggi.
4. Kesiapan rumah sakit / unit.

5
 a. Rendah (3):
Rumah Sakit tidak/belum memiliki standar (SPO), pedoman atau kebijakan
tentang penatalaksanaan pencegahan dan pengendalin infeksi serta tidak ada
prasarana pendukung untuk menerapkan pencegahan dan pengendalian infeksi.
b. Sedang (2):
Rumah sakit memilki standar (SPO), pedoman atau kebijakan tentang
penatalaksanaan pencegahan dan pengendalian infeksi, tetapi tidak/ belum
disosialisasikan, tidak/ belum diterapkan di tiap-tiap unit, atau ada prasarana
pendukung tetapi tidak lengkap.
c. Baik (1):
Rumah Sakit telah memiliki standar (SPO), pedoman atau kebijakan tentang
penatalaksanaan pencegahan dan pengendalin infeksi, prasarana pendukung yang
memadai dan ada dukungan dari menejemen rumah sakit (direktur).

D. Menetukan Prioritas Masalah

Daftar risiko di atas merupakan acuan dalam menyusun fokus program PPI tahunan,
berdasarkan tinggi rendahnya skor.

E. Analisa Risiko
Berdasarkan beberapa hasil penilaian risiko infeksi di atas, maka dapat
dilakukan analisa sebagai berikut :
1. Sumber Daya Manusia (Man)
Kegiatan PPI di RSUD Yowari selama tahun 2018 dikelola oleh Komite PPI
dengan pelaksana harian adalah 1 orang perawat PPI (IPCN) yang purna waktu, sesuai
dengan Kebijakan Kementerian Kesehatan tentang Pedoman Menejerial PPI di Rumah
Sakit dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan lainnya yaitu setiap 100-150 tempat tidur
harus memiliki 1 orang IPCN.
Mengingat cakupan kegiatan PPI yang sangat luas mencakup hampir seluruh
kegiatan yang berhubungan dengan pelayanan dan perawatan pasien di rumah sakit,
sehingga perlu dilakukan focus program berdasarkan prioritas risiko yang ditetapkan
oleh komite PPI RSUD Yowari

6
 Peran tenaga IPCLN yang ada di setiap unit yang telah mendapat pelatihan PPI
dasar belum maksimal karena IPCLN juga harus mengerjakan tugas utamanya dalam
mengelola pasien di unitnya masing-masing. Diharapkan IPCLN berkoordinasi dengan
Kepala Ruangan dan bekerjasama dengan IPCN dalam pelaksanaan program PPI di
setiap unit.
Pada staf RSUD Yowari telah dilakukan pelatihan PPI (inhouse training) yang
diselenggarakan oleh diklat RSUD Yowari setiap tahunnya, namun dalam praktek
sehari – hari kepatuhan staf dalam mengaplikasikan kewaspadaan standar masih
belum optimal karena ketidak tahuan ataupun ketidakmauan staf. Sehingga
memerlukan monitoring dan evaluasi yang berkesinambungan dari petugas IPCN.
Petugas kebersihan (CS) juga perlu mendapat pelatihan lebih intensive tentang
pembersihan lingkungan dan alat serta monitoring secara berkesinambungan, untuk
menekan laju transmisi kuman MDRO terutama di area beresiko tinggi seperti ICU,
bangsal perawatan dan kamar operasi.

2. Kebijakan dan prosedur (Method)

Kebijakan dan prosedur yang terkait tentang PPI sudah ada dan beberapa
diantaranya perlu mendapat revisi atau dibuatkan yang baru sesuai dengan
permasalahan yang dihadapi, seperti SPO surveilans HAIs, pemantauan alat single use
reuse, pemantauan bundle HAIs, managemen data, dll. Serta perlu diadakan sosialisasi
tentang SPO tersebut.
Program surveilans perlu dilakukan revisi pada bagian difinisi operasional
untuk lebih mempertajam data yang akan diperoleh sehingga menggambarkan mutu
pelayanan yang sesungguhnya. Kegiatan audit, edukasi perlu ditingkatkan lagi agar
data yang diperoleh lebih aktual dan tajam, serta unit yang terkait mendapatkan
sosialisasi tentang hasil kegiatan tersebut.
Kebijakan yang mengatur tentang renovasi dan rekonstruksi bangunan di area
RSUD Yowari juga perlu disosialisasikan ulang kepada vendor ataupun pihak ketiga
yang melakukan kegiatan yang berhubungan dengan pemeliharaan gedung , renovasi
ataupun rekonsturksi bangunan.

3. Alat dan peralatan (Materials)

7
 Peralatan yang digunakan untuk lebih mendekatkan program PPI kepada
petugas, pasien dan pengunjung seperti leaflet, poster, spanduk, atau text reading
sudah ada tetapi perlu diperbanyak dan penempatannya disesuaikan dengan
kebutuhan. Namun peralatan yang mendukung pelayanan pasien dan berhubungan
dengan pengendalian infeksi seperti set rawat luka, instrument bedah serta alat
pendukung kebersihan perlu ditambah jumlah dan jenisnya.

4. Sumber daya Keuangan (Money)

Cakupan kegiatan PPI tahun 2018 telah dibuat dalam RAB
(Rencana Anggaran Biaya) rumah sakit untuk mendukung kegiatan PPI seperti
sarana kebersihan tangan, alat pelindung diri, edukasi staf dan pelatihan IPCN serta
kegiatan lainnya.

5. Mesin (Machine)
Kebutuhan mesin untuk mendukung pengendalian infeksi seperti mesin
ventilator, mesin cuci untuk laundry, mesin washer dan dryer untuk di CSSD juga
diperlukan. Termasuk pula penambahan fasilitas pendukung ventilasi udara di kamar
operasi gawat darurat.

F. Kesimpulan
1. Penyusunan Program PPI RS didasarkan pada pengkajian risiko infeksi yang
dilakukan pada akhir tahun 2018, dengan acuan masalah yang didapatkan pada tahun
2018
2. Setiap risiko infeksi harus dilakukan pengkajian, analisa dan tindak lanjut dengan
sebaik baiknya untuk mencegah penularan infeksi.
3. Pengkajian risiko infeksi RS menetapkan kejadian infeksi kuman multi drug resisten
(MDR) sebagai masalah paling prioritas untuk segera ditangani dibandingkan risiko
lainnya.
4. Melihat dampak dari permasalahan atau risiko yang ada , maka dukungan dari
managemen rumah sakit sangat dibutuhkan demi berjalannya program pencegahan dan
pengendalian infeksi di tahun 2018 dan tahun mendatang.

8
 BAB III
TATALAKSANA PENILAIAN RISIKO INFEKSI

A. Penilaian Risiko Infeksi HAIs

Suatu proses penilaian untuk menguji sebuah proses secara rinci dan berurutan,
baik kejadian yang aktual maupun yang potensial berisiko ataupun kegagalan dan
suatu yang rentan melalui proses yang logis, dengan memprioritaskan area yang
akan di perbaiki berdasarkan dampak yang akan di timbulkan baik aktual maupun
potensial dari suatu proses perawatan, pengobatan ataupun service yang diberikan
Proses untuk membantu organisasi menilai tentang luasnya risiko yg dihadapi,
kemampuan mengontrol frekuensi dan dampak risiko. Harus dilakukan oleh
seluruh staf dan semua pihak yg terlibat termasuk pasien dan publik dapat terlibat
bila memungkinkan
Untuk mencegah dan mengurangi risiko terjadinya HAIs pada pasien, petugas
dan pengunjung di rumah sakit dengan cara :
1. Mencegah dan mengontrol frekuensi dan dampak risiko terhadap :
a. Paparan kuman patogen melalui petugas, pasien dan pengunjung
b. Penularan melalui tindakan /prosedur invasif yang dilakukan baik
melalui peralatan, tehnik pemasangan, ataupun perawatan terhadap
risiko infeksi (HAIs).
2. Melakukan penilaian terhadap masalah yang ada agar dapat ditindak lanjuti
berdasarkan hasil penilaian skala prioritas.

9
Infection Control Program
Risk Assesment

External
 Terkait dengan komunitas
 Terkait dengan bencana
 Persyaratan peraturan dan akreditasi
Internal
 Terkait pasien
 Terkait petugas
 Terkait prosedur
 Peralatan
 Lingkungan
 Pengobatan
 Sumber daya
Risiko External
 Bencana alam : tornado, banjir, gempa, dll
 Kecelakaan massal : pesawat, bus, dll
 Kejadian KLB dikomunitas yg berhubungan dengan penyakit menular :
1. Influenza, meningitis
2. Penyakit lain yg berhubungan dengan kontaminasi pada makanan, air seperti
hep A dan salmonella
Risiko Internal
1. Pasien
a. Karakteristik pasien
 Perempuan, anak-anak
 Perawatan akut pada pasien dewasa
 Populasi kebutuhan khusus
 Perawatan jangka panjang

10
  Rehabilitasi

b. Usia pasien :
- Anak-anak, dewasa dan lansia
• status imunologi
• penyakit yg berhubungan dengan isu-isu gaya hidup
• manula yang sakit cendrung akan mengalami perubahan pola pikir dan
kemudian sakit-sakitan
2. Risiko terkait peralatan
Pembersihan, desinfektan dan sterilisasi untuk proses peralatan :
 Instrumen bedah
 Prostesa
 Pemrosesan alat sekali pakai
 Pembungkusan kembali alat
 Peralatan yang dipakai
3. Risiko terhadap petugas kesehatan
 Kebiasaan kesehatan perorangan.
 Budaya keyakinan tentang penyakit menular
 Pemahaman tentang pencegahan dan penularan penyakit
 Tingkat kepatuhan dalam mencegah infeksi (HH, pemakaian APD, penanganan
peralatan pasien, tehnik isolasi, dll)
 Skrening yg tidak adekuat terhadap penyakit menular
 Kejadian Needle Stick Injury

11
PENILAIAN PROBABILITAS/FREKUENSI

TINGKAT RISIKO Deskripsi Frekuensi kejadian

0 Never Tidak pernah

1 Rare Jarang (Frekuensi 1- 2 x/tahun)

2 Maybe Kadang (Frekuensi 3-4 x/tahun )

3 likely Agak sering ( Frekuensi 4-6 x/tahun )

4 Expect it Sering ( Frekuensi > 6 - 12 x/tahun )

PENILAIAN DAMPAK RISIKO

TINGKAT RISIKO Deskripsi Dampak

1 Minimal clinical Tidak ada cedera

2 Moderate clinical • Cedera ringan , mis luka lecet

• Dapat diatasi dng P3K

3 Prolonged length of • Cedera sedang, mis : luka robek

stay
• Berkurangnya fungsi
motorik/sensorik/psikologis atau intelektual
(reversibel ). Tdk berhubungan dg penyakit

• Setiap kasus yg meperpanjang

perawatan

12
4 Temporer loss of • Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh
function
• Kehilangan fungsi motorik/sensorik/
psikologis atau intelektual (irreversibel), tdk
berhubungan dng penyakit

5 Katatropik Kematian yg tdk berhubungan dg perjalanan

penyakit

Sistem yang ada

TK RISK Deskripsi Kegiatan

1 Solid Peraturan ada, fasilitas ada, dilaksanakan

2 Good Peraturan ada, fasilitas ada, tidak selalu

dilaksanakan

3 Fair Peraturan ada, fasilitas ada, tidak dilaksanakan

4 Poor Peraturan yang ada, fasilitas tidak ada, tidak

dilaksanakan
5 None Tidak ada peraturan

SKOR :
Nilai Probabilitas X Nilai Risiko/Dampak X Nilai Sistem yang ada

13
Untuk kasus yang membutuhkan penanganan segera
Tindakan sesuai Tingkat & Band Risiko

LEVEL/BANDS TINDAKAN

EKSTREM Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45 hari,

(SANGAT TINGGI) membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke Direktur RS
: perlu pengkajian yang sangat dalam

HIGH Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari, kaji dng detail
(TINGGI) & perlu tindakan segera, serta membutuhkan tindakan top
manajemen : perlu penanganan segera

MODERATE Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana paling lama 2

(SEDANG) minggu. Manajer/pimpinan klinis sebaiknnya menilai dampak
terhadap bahaya & kelola risiko : menggunakan monitoring /
audit spesifik

LOW Risiko rendah dilakukan

(RENDAH) investigasi sederhana
paling lama 1 minggu
diselesaikan dng prosedur
rutin

B. Penilaian Risiko (ICRA) Rekonstruksi Bangunan

Adalah penilaian yang d i l a k u k a n t e r h a d a p k o n t r o l i n f e k s i o l e h
komite PPI bila ada rencana perbaikan, renovasi, dan
p e m b a n g u n a n b a r u a t a u pembangunan kembali bangunan yang ada di

14
 rumah sakit, yang memungkinkan terjadinya infeksi bagi pasien, bekerja dan orang
yang beraktivitas di rumah sakit. Rekomendasi dari komite PPI s a n g a t
diperlukan untuk mencegah terjadinya infeksi akibat

LANGKAH 1
Tipe kegiatan renovasi
Tipe A PEMERIKSAAN DAN KEGIATAN PEMELIHARAAN UMUM
Termasuk namun tidak terbatas pada:
• Pengangkatan plafon untuk inspeksi visual ( terbatas untuk 1 ubin per 5m2);
• pengecatan (tetapi bukan pengamplasan);
• Instalansi penutup dinding
• Pekerjaan listrik; Pekerjaan pipa saluran air yang ringan;
• Kegiatan apa saja yang tidak menghasilkan debu atau perlu memotong dinding
atau akses ke langit-langit, selain untuk pemeriksaan visual.

Tipe B SKALA KECIL, KEGIATAN JANGKA PENDEK, YANG MENGHASILKAN

DEBU SEDIKIT
Termasuk, tetapi tidak terbatas pada, instalasi pemasangan kabel telepon dan
komputer, akses ke ruang chase, memotong dinding atau langit-langit di mana
migrasi debu dapat dikendalikan.
Tipe C KERJA APAPUN YANG MENGHASILKAN DEBU SEDANG ATAU
TINGKAT TINGGI

Termasuk, tetapi tidak terbatas pada:

• Pembongkaran atau pengangkatan komponen bangunan built-in atau
rakitan,
• Pengamplasan dinding untuk mengecat atau memasang lapisan dinding,
• Pengangkatan lapisan lantai/wallpaper, plafon, dan casework
• Konstruksi dinding baru,
• Pekerjaan ringan saluran dan listrik di plafon
• Kegiatan perkabelan yang banyak.
Tipe PENGHANCURAN BESAR DAN PROYEK KONSTRUKSI
D Termasuk, tetapi tidak terbatas pada, penghancuran berat, penghapusan sistem plafon

15
 yang lengkap, dan konstruksi baru.

LANGKAH 2
IDENTIFIKASI PENGENDALIAN RISIKO INFEKSI BERDASARKAN LOKASI
KELOMPOK KELOMPOK 2 KELOMPOK 3 KELOMPOK 4
1 SEDANG SEDANG TINGGI
RENDAH TINGGI
- Area kantor - Perawatan pasien dan tidak - UGD - Unit Onkologi
- Tanpa pasien/ tercakup dalam Grup 3 atau - Radiology - Terapi Radiasi
area resiko 4 - Recovery Rooms - Area klinis
rendah yang - Laundry - Ruang Maternitas - Chemo Infusion
tidak terdaftar - Cafeteria / VK - Transplant
dimanapun - Dietary - High Dependency - Pharmacy Admixture -
- Manajemen Material Unit Ruang bersih
- PT/OT/Speech - Kamar bayi - Kamar Operasi
-Penerimaan/Pemulangan - Pediatrik - Departemen Proses
- MRI - Lab Microbiologi Sterilisasi
- Obat-obatan nuklir - Unit sub-akut - Kateterisasi Jantung
- Echocardiography jangka panjang - Kamar prosedur invasif
- Laboratorium tidak - Farmasi pasien rawat jalan
spesifik seperti Grup 3 - Dialisis - Area Anastessi & pompa
- Koridor Umum (yang - Endoskopi jantung
dilewati pasien, suplai, dan - Area - Newborn Intensive Care
linen) Bronchoskopi Unit (NICU)
- Semua Intensive Care
Unit

LANGKAH 3
MATRIKS AKTIFITAS KONSTRUKSI
LEVEL TIPE A TIPE B TIPE C TIPE D
RESIKO
AKTIFITAS

16
 KONSTRUKSI
GRUP 1 Kelas I Kelas II Kelas II Kelas III/IV
GRUP 2 Kelas I Kelas II Kelas II Kelas IV
GRUP 3 Kelas I Kelas II Kelas III/IV Kelas IV
GRUP 4 Kelas II Kelas III/IV Kelas III/IV Kelas IV

LANGKAH 4
PEDOMAN PENCEGAHAN DARI INFEKSI KONTROL
KELAS I • Melaksanakan pekerjaan dengan metode yang meminimalkan debu dari
lokasi konstruksi.
• Mengganti plafon yang dilepaskan untuk inspeksi visual sesegera
mungkin.
KELAS II  Menyediakan sarana aktif untuk mencegah debu terbang ke dalam atmosfer.
 Segel pintu yang tidak terpakai dengan lakban.
 Tempatkan sampah konstruksi dalam wadah yang tertutup rapat sebelum
dipindahkan.
 Pel basah dan/atau vakum dengan alat vacuum dengan filter HEPA.
 Tempatkan keset di pintu masuk dan keluar dari area kerja, dan diganti atau
dibersihkan ketika sudah tidak efektif.
 Isolasi sistem HVAC pada lokasi tempat berlangsungnya pekerjaan.
 Pembersihan area kerja dan permukaan horizontal pada penyelesaian
proyek.
KELAS • Isolasi sistem HVAC pada lokasi tempat berlangsungnya pekerjaan untuk
III mencegah kontaminasi sistem saluran.
• Lengkapi semua barier konstruksi sebelum konstruksi dimulai.
• Pertahankan tekanan udara negatif di lokasi kerja menggunakan unit
ventilasi dengan filter HEPA atau metode lain untuk mempertahankan
tekanan
negatif. Keamanan publik akan memonitor tekanan udara.
• Jangan menghilangkan barier dari area kerja sampai proyek selesai
dibersihkan secara menyeluruh.
• Pel basah atau vakum dua kali per 8 jam pada kegiatan konstruksi, atau
sebagaimana diharuskan untuk meminimalkan pelacakan.

17
 • Buang material barier dengan hati-hati untuk meminimalkan penyebaran
kotoran dan debris yang terkait
dengan konstruksi. Material barier harus diseka basah, divacum dengan
HEPA
atau disemprot air sebelum dibuang.
• Tempatkan sampah konstruksi dalam wadah yang tertutup rapat sebelum
dipindahkan
• Tempatkan keset di pintu masuk dan keluar dari area kerja, dan diganti
atau dibersihkan ketika sudah tidak efektif.
• Bersihkan area kerja dan permukaan horizontal pada penyelesaian proyek.
KELAS • Isolasi sistem HVAC pada lokasi tempat berlangsungnya pekerjaan untuk
IV mencegah kontaminasi sistem saluran.
• Lengkapi semua barier konstruksi sebelum konstruksi dimulai.
• Pertahankan tekanan udara negatif di lokasi kerja menggunakan unit
ventilasi dengan filter HEPA atau metode lain untuk mempertahankan
tekanan
negatif. Keselamatan publik akan memonitor tekanan udara.
• Segel lubang, pipa, saluran, atau tusukan untuk mencegah migrasi debu
• Buat ruang serambi/anteroom dan pastikan semua personil untuk melewati
ruangan ini. Pel basah atau vacuum dengan HEPA setiap hari.
• Selama pembongkaran, untuk kerja yang menghasilkan debu atau
pekerjaan di langit-langit, sepatu sekali pakai dan
baju harus dipakai dan dibuang di Serambi/anteroom ketika meninggalkan
area kerja.
• Jangan menghilangkan barier dari area kerja sampai proyek selesai
dibersihkan secara menyeluruh.
• Buang material barier dengan hati-hati untuk meminimalkan penyebaran
kotoran dan debris yang terkait dengan konstruksi
• Material barier harus diseka, divacum dengan HEPA atau disemprot air
sebelum dibuang.
• Tempatkan sampah konstruksi dalam wadah yang tertutup rapat sebelum
dipindahkan

18
 • Tempatkan keset di pintu masuk dan keluar dari area kerja, dan diganti
atau dibersihkan ketika sudah tidak efektif.
• Pertahankan lokasi kerja tetap bersih dengan menyapu dan membersihkan
debris setiap hari.
• Pel basah seluruh area keras dengan disinfektan setelah proyek selesai.
• Vacuum seluruh area berkarpet dengan HEPA seletah proyek
• Bersihkan area kerja dan permukaan horizontal pada penyelesaian proyek.

FORMULIR PEMANTAUAN SELAMA RENOVASI / KONSTRUKSI BANGUNAN

Area Renovasi :
Tanggal pemantauan :

KELAS III
NO KEGIATAN YA TIDAK NA KETERANGAN
Mengisolasi sistem HVAC di area kerja
untuk mencegah kontaminasi sistem saluran.
Siapkan pembatas area kerja atau terapkan
metode kontrol kubus (menutup area kerja
dengan plastik dan menyegel dengan vakum
HEPA untuk menyedot debu keluar) sebelum
konstruksi dimulai.
Menjaga tekanan udara negatif dalam tempat
kerja dengan menggunakan unit penyaringan
udara HEPA.
Letakkan limbah kontruksi dalam wadah
yang tertutup rapat sebelum dibuang.
Tutup wadah atau gerobak transportasi
limbah.

19
KELAS IV
NO KEGIATAN YA TIDAK NA KETERANGAN
1 Mengisolasi sistem HVAC di area kerja
untuk mencegah kontaminasi sistem saluran.
2 Siapkan pembatas area kerja atau terapkan
metode kontrol kubus (menutup area kerja
dengan plastik dan menyegel dengan vakum
HEPA untuk menyedot debu keluar) sebelum
konstruksi dimulai.
3 Menjaga tekanan udara negatif dalam tempat
kerja dengan menggunakan unit penyaringan
udara HEPA.
4 Menyegel lubang, pipa, dan saluran.
5 Membuat anteroom dan mewajibkan semua
personel untuk melewati ruangan ini
sehingga mereka dapat disedot
menggunakan vacuum cleaner HEPA
sebelum meninggalkan tempat kerja atau
mereka bisa memakai pakaian kerja yang
lepas setiap kali mereka meninggalkan
tempat kerja.
6 Semua personil memasuki tempat kerja
diwajibkan untuk memakai penutup sepatu.
Sepatu harus diganti setiap kali keluar dari
area kerja.

Petugas yang mengobservasi

20
 (…………………………………….)
Izin Konstruksi Pengendalian Infeksi
No Izin:
Lokasi Konstruksi: Tanggal Mulai Proyek:
Koordinator Proyek: Perkiraan Durasi:
Kontraktor Kerja Tanggal Izin Kadaluarsa:
Supervisor: Telepon:
KELOMPOK
RISIKO
YA TIDAK AKTIVITAS KONSTRUKSI YA TIDAK
PENGENDALI
AN INFEKSI
TIPE A: Inspeksi, aktivitas non- KELOMPOK 1:
invasif Risiko Rendah
TIPE B: Skala kecil, durasi KELOMPOK 2:
singkat, tingkat sedang sampai Risiko Sedang
tinggi
TIPE C: Aktivitas menghasilkan GROUP 3:
debu tingkat sedang sampai Risiko Medium /
tinggi, memerlukan lebih dari 1 Tinggi
shift kerja untuk penyelesaian
V TIPE D: Durasi lama dan V GROUP 4:
aktivitas konstruksi Risiko Paling
membutuhkan shift kerja yang Tinggi
berturutan.
KELAS I 1. Melaksanakan kerja dengan metode yang meminimalkan debu dari
lokasi konstruksi.
2. Mengganti plafon yang dilepaskan untuk inspeksi sesegera mungkin.
3. Pembongkaran minor untuk perombakan ulang.
KELAS 1. Menyediakan sarana aktif untuk mencegah debu terbang ke atmosfer.
2. Basahi permukaan kerja untuk mengontrol debu saat pemotongan.
II
3. Segel pintu yang tidak terpakai dengan lakban.
4. Tutup dan segel ventilasi udara.
5. Seka permukaan dengan pembersih/disinfektan.
6. Tempatkan sampah konstruksi dalam wadah yang tertutup rapat

21
 sebelum dipindahkan.
7. Pel basah dan/atau vakum dengan alat vacuum dengan filter HEPA
sebelum meninggalkan area kerja.
8. Tempatkan keset di pintu masuk dan keluar area kerja.
9. Isolasi sistem HVAC pada lokasi tempat berlangsungnya pekerjaan;
kembalikan seperti semula saat pekerjaan selesai.

KELAS 1. Dapatkan izin pengendalian infeksi sebelum konstruksi dimulai.

2. Isolasi sistem HVAC pada lokasi tempat berlangsungnya pekerjaan
III
Tanggal untuk mencegah kontaminasi sistem saluran.
3. Lengkapi semua barier kritis atau implementasikan metode
pengontrolan kubus sebelum konstruksi dimulai.
4. Pertahankan tekanan udara negatif di lokasi kerja menggunakan unit
filtrasi udara dengan filter HEPA.
Paraf 5. Jangan menghilangkan barier dari area kerja sampai proyek selesai dan
diperiksa oleh Pencegahan dan Pengendalian Infeksi serta dibersihkan
secara menyeluruh oleh Layanan Lingkungan.
6. Vakum area kerja dengan alat vakum dengan filter HEPA.
7. Pel basah dengan pembersih/disinfektan.
8. Buang material barier dengan hati-hati untuk meminimalkan
penyebaran kotoran dan debris yang terkait dengan konstruksi.
9. Tempatkan sampah konstruksi dalam wadah yang tertutup rapat
sebelum dipindahkan.
10. Tutupi tempat sampah atau troli yang dipakai untuk transportasi. Plester
penutupnya.
11. Setelah selesai, kembalikan sistem HVAC seperti semula pada lokasi
pekerjaan.

KELAS 1. Dapatkan izin pengendalian infeksi sebelum konstruksi dimulai.

2. Isolasi sistem HVAC pada lokasi tempat berlangsungnya pekerjaan
IV
untuk mencegah kontaminasi sistem saluran.
3. Lengkapi semua barier kritis atau implementasikan metode
pengontrolan kubus sebelum konstruksi dimulai.
Tanggal 4. Pertahankan tekanan udara negatif di lokasi kerja menggunakan unit
filtrasi udara dengan filter HEPA.
5. Segel lubang, pipa, saluran, atau tusukan dengan benar.

22
 6. Buat ruang serambi/anteroom dan pastikan semua personil untuk
Paraf
melewati ruangan ini sehingga mereka dapat divakum menggunakan
alat vakum dengan filter HEPA sebelum meninggalkan area kerja atau
mereka dapat memakai baju kerja dari kain atau kertas yang dilepaskan
setiap kali meninggalkan area kerja.
7. Semua personil yang memasukki area kerja diwajibkan untuk memakai
penutup sepatu.
8. Jangan menghilangkan barier dari area kerja sampai proyek selesai dan
diperiksa oleh Pencegahan dan Pengendalian Infeksi serta dibersihkan
secara menyeluruh oleh Layanan Lingkungan.
9. Vakum area kerja dengan alat vakum dengan filter HEPA.
10. Pel basah dengan disinfektan.
11. Buang material barier dengan hati-hati untuk meminimalkan
penyebaran kotoran dan debris yang terkait dengan konstruksi.
12. Tempatkan sampah konstruksi dalam wadah yang tertutup rapat
sebelum dipindahkan.
13. Tutupi tempat sampah atau troli yang dipakai untuk transportasi. Plester
penutupnya.
14. Setelah selesai, kembalikan sistem HVAC seperti semula pada lokasi
pekerjaan.
Persyaratan Tambahan:

Pimpinan Proyek Komite PPIRS/ IPCN

________________ _____________
Tanggal Paraf
Tanggal Paraf
Pengecualian/Tambahan terhadap
izin ini tercantum pada memorandum
yang dilampirkan.
Izin diminta oleh: Izin disahkan oleh:
Tanggal: Tanggal:

23
 CHECK LIST PRE KONSTRUKSI
KRITERIA YA TIDAK NA

A. Apakah konstruksi dapat mempengaruhi akses keluar dari area perawatan yang
berbatasan dengan lokasi pembangunan?

B. Apakah terdapat salah satu dari bahaya lingkungan di bawah ini?

1) Asbes

2) Bahan kimia berbahaya

3) Ruang sempit

j4) Lainnya (misalnya masalah pengendalian infeksi)

C. Apakah salah satu dari sistem berikut ini dapat berdampak buruk?
1) Alarm Kebakaran

2) Sprinkler/Penyemprot air

3) Listrik

4) Air Domestik

5) Oksigen

6) Limbah

7) Heating Ventilation Air Conditioner ( HVAC )

D. Pengendalian Infeksi

24
KRITERIA YA TIDAK NA

Melakukan edukasi kepada manajer, staf medis, petugas kesehatan lingkungan, dan
staf lain tentang risiko pasien immuno-supresi terhadap debu konstruksi.

1) Kontraktor diberikan salinan, pengelolaan bahan berbahaya, definisi kode darurat , dan
dokumentasi lainnya yang harus dikaji untuk mengurangi risiko cedera dan penyakit
pada karyawan.
2) Dokumen tersebut dikaji bersama kontraktor beserta pertanyaan dan jawabannya.

3) Pengkajian lokasi dan metode pemasangan barrier debu sementara

4) Menilai efisiensi yang berkaitan dengan kemampuan penghambat debu (dust barriers)
terhadap pencegahan keluarnya partikulat udara.

5) Menilai efektifitas ventilasi aliran udara negatif dan sistem filtrasi

6) Terdapat peralatan untuk menangkap partikulat seperti vakum dan peralatan HEPA yang
sesuai dengan urutan kerja.
7) Evaluasi rencana pembersihan dan pengendalian

8) Pengkajian dan evaluasi pola kontrol sirkulasi dan lalu lintas

9) Pengkajian pembatasan / larangan untuk kegiatan konstruksi / pembongkaran dengan
kontraktor.
10) Terdapat exhaust fan dan berfungsi dengan baik.

11) Terdapat unit filtrasi HEPA di daerah perawatan pasien yang berdekatan dengan
area konstruksi dan berfungsi dengan baik.

12) Tersedianya ruang isolasi yang memadai.

13) Pembahasan permasalahan rumah tangga

14) Matras rekat yang tersedia di lokasi.

E. Keselamatan Jiwa
1) Apakah ada jalan keluar yang disetujui diblokir?

2) Apakah lalu lintas ke Emergency Room diblokir? Jika ya, apakah itu kembali dialihkan?
3) Apakah renovasi mempengaruhi area yang digunakan?

4) Apakah modifikasi signifikan terjadi untuk asap atau api dinding penghalang?

5) Apakah proyek menambahkan selain struktur yang ada?

Ka. IPSRS _____________________________________ Tanggal ____________________

Ka. KPPI_______________________________________ Tanggal____________________

Bag. Sanitasi ___________________________________ Tanggal ____________________

25
 Petugas K3 ______________________________________ Tanggal ____________________

CHECK LIST POST KONSTRUKSI

Tangga/Time of Survey
Facility Engineer
Area supervisi
Proyek

Kegiatan YA Tdk Ket

A. Penyelesaian Proyek

1) Pembilasan sistem air utama untuk membersihkan debu pada pipa

2) Pembersihan zona konstruksi sebelum memindahkan barrier konstruksi .
3) Pemeriksaan jamur dan lumut. Bila ditemukan lakukan pembersihan.
4) Verifikasi parameter ventilasi pada area baru sesuai kebutuhan.
5) Jangan menerima apabila terdapat kekurangan ventilasi terutama di daerah
perawatan khusus.
6) Bersihkan atau ganti filter HVAC sesuai prosedur penahanan debu yang
7) Pindahkan barrier dan bersihkan daerah dari semua debu yang dihasilkan
tepat.
selama pekerjaan / proyek.
8) Pastikan bahwa keseimbangan tekanan udara di kamar operasi dan
lingkungan sekitarnya dapat dicapai sebelum ruangan digunakan.
9) Kondisi ruang sesuai indikasi terutama di kamar operasi dan lingkungan
sekitarnya, pastikan bahwa spesifikasi teknis sesuai yang disyaratkan.
B. Apakah system berikut ini diuji dan berfungsi baik?
1) Alarm kebakaran – lepaskan penutup detektor & lakukan pengujian dari
2) Sprinkler/Penyemprot
panel kontrol air - terhubung ke saluran utama dan betekanan
cukup
26
Kegiatan YA Tdk Ket
3) Listrik – pengujian switch/tombol dan pengontrolan
4) Sumber air buka, dan cek suhu
5) Gas Medis
6) Limbah – hilangkan sumbatan
7) HVAC - pemasangan filter, menghilangkan penyumbatan, uji
C. Lingkungantekanan
keseimbangan
1) Bersihkan puing-puing, peralatan, perlengkapan, & bahan-bahan
2) Vacuum & bersihkan permukaan di semua area konstruksi untuk
bangunan
menghilangkan
D. debu
Isolation barriers

1) Pelindung harus di lap basah, disedot dengan hepa, atau diberi uap air sebelum
dibongkar

2) Pelindung harus dipindahkan dengan hati-hati untuk meminimalkan penyebaran

kotoran & puing-puing

E. Pengendalian infeksi

Tinjau indikasi untuk melakukan kultur lingkungan dengan satker terkait.

Periksa daerah konstruksi setelah pembersihan akhir dan menyetujui penggunaannya

F. Keamanan Kebakaran

Tersedianya peralatan pemadam kebakaran

G. Keselamatan Jiwa

1) Pintu keluar & rute ke UGD dibuat kembali

2) Penempatan tanda pintu keluar dengan tepat

Ka. IPSRS_____________________________________Tanggal____________________
Petugas K3____________________________________Tanggal____________________

27
28