PANDUAN ICRA

RS KARTIKA HUSADA JATIASIH

KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI RUMAH

SAKIT
RUMAH SAKIT KARTIKA HUSADA JATI ASIH
2017

1
 BAB I
DEFINISI PENILAIAN RISIKO ( RISK ASSESSMENT )

A. Pengertian
Risiko adalah adalah bahaya, akibat atau konsekuensi yang dapat
terjadi akibat sebuah proses yang sedang berlangsung atau kejadian yang
akan datang. Dalam bidang asuransi, risiko dapat diartikan sebagai suatu
keadaan ketidakpastian, di mana jika terjadi suatu keadaan yang tidak
dikehendaki dapat menimbulkan suatu kerugian.
Risiko Adalah potensi terjadinya kerugian yang dapat ditimbulkan dari
proses kegiatan saat sekarang atau kejadian dimasa datang
Suatu proses penilaian untuk menguji sebuah proses secara rinci
dan berurutan, baik kejadian yang aktual maupun yang potensial berisiko
ataupun kegagalan dan suatu yang rentan melalui proses yang logis,
dengan memprioritaskan area yang akan di perbaiki berdasarkan dampak
yang akan di timbulkan baik aktual maupun potensial dari suatu proses
perawatan, pengobatan ataupun service yang diberikan. Proses untuk
membantu organisasi menilai tentang luasnya risiko yg dihadapi,
kemampuan mengontrol frekuensi dan dampak risiko.
Harus dilakukan oleh seluruh staf dan semua pihak yg terlibat termasuk
Pasien dan Publik dapat terlibat bila memungkinkan
ICRA adalah proses multidisiplin yang berfokus pada pengurangan
infeksi, pendokumentasian bahwa dengan mempertimbangkan populasi
pasien, fasilitas dan program yang berfokus pada :
Pengurangan risiko infeksi,
Tahapan perencanaan fasilitas, desain, konstruksi,
Renovasi, pemeliharaan fasilitas, dan
Pengetahuan tentang infeksi, agen infeksi, dan
lingkungan perawatan, yang memungkinkan

2
 organisasi untuk mengantisipasi dampak potensial.
BAB II
RUANG LINGKUP PENILAIAN RISIKO

A. Menentukan Risiko atau Sasaran

Setiap kegiatan yang dilakukan berdampak atau berisiko menimbulkan
penularan infeksi ke pasien, antar pasien, ke petugas, atau antar petugas serta
lingkungan.

Oleh karena itu penilaian risiko infeksi ( infection control risk

assessment ) dilakukan pada :

a. Seluruh fasilitas rumah sakit ( facility wide ), contohnya

pengadaan fasilitas kebersihan tangan.

b. Instalasi atau bangsal perawatan ( ward or department based ) ,

contohnya area penyiapan makanan, linen kamar operasi, area
kamar operasi, CSSD

c. Individu / perseorangan ( Individual ), contohnya Infeksi saluran

Kemih pada pasien yang menggunakan kateter

B. Menyusun Daftar Risiko ( Risk Register )

C. Penentuan Skor

Dalam menentukan skor dan tingkat risiko, digunakan quantitative

risk assessment tool yang terdiri dari kemungkinan terjadinya ( probability ),
dampak yang ditimbulkan ( severity ), potensial perubahan yang diharapkan
( potensial respons required ) serta kesiapan organisasi / rumah sakit
( organizational preparedness ), seperti penjelasan di bawah ini :
1. Kemungkinan terjadinya ( probability ):
a. Tinggi (Score 4):

3
 Kekerapan hampir pasti / sangat mungkin akan terjadi /hampir
dipastikan akan terjadi pada semua kesempatan.
Terjadi beberapa kali dalam sehari/ minimal sekali dalam sehari ( 1x/
hr )
b. Sedang (Score 3):
Mungkin akan terjadi atau bukan sesuatu hal yang aneh untuk terjadi
( 50 50 kesempatan)
Terjadi seminggu sekali atau antara seminggu sampai sebulan (1x/
minggu - 1x/ bulan )
c. Rendah ( Score 2):
Kecil kemungkinannya untuk terjadi / sesuatu yang kebetulan .
Terjadi beberapa kali dalam setahun atau minimal terjadi sekali dalam
setahun ( . 1x/ tahun )
d. Tidak ada (Score 1):
Belum pernah terjadi sebelumnya di manapun / merupakan sesuatu
yang tidak mungkin untuk terjadi.
2. Dampak / potensial keparahan ( severity )
a. Ancaman hidup ( Score 4):
Insiden infeksi, ketidak patuhan serta masalah keterbatasan fasilitas
mengakibatkan:
Disaster / bencana
Kematian
Menyebabkan penyakit yang bersifat komunitas/endemik pada
karyawan atau pasien
Menyebabkan terhambatnya pelayanan hingga lebih dari 1 hari
Sebagian proses berhenti
Kerugian keuangan berat sangat berat.
b. Cacat permanen / kehilangan fungsi tubuh (Score 3):
Insiden infeksi, ketidak patuhan serta masalah keterbatasan fasilitas
mengakibatkan :

4
 Memperberat atau menambah penyakit pada beberapa pasien
atau karyawan
Menyebabkan penyakit yang bersifat permanen atau kronis
(HIV / AIDS, hepatitis, keganasan, tuli, gangguan fungsi organ
menetap).
Menyebabkan cidera serius seperti cacat atau kehilangan
anggota tubuh permanen
Menyebabkan terhambatnya pelayanan lebih dari 30 menit
hingga 1 hari
Perawatan sangat serius / prolonged length of stay
Kerugian keuangan sedang berat.
c. Cacat sementara (Score 2):
Insiden infeksi, ketidak patuhan serta masalah keterbatasan fasilitas
mengakibatkan :
Menyebabkan kecacatan dalam kurun waktu tertentu atau
penyakit yang memerlukan perawatan medis lebih dari 7 hari
dan dapat disembuhkan.
Menyebabkan terhambatnya pelayanan kurang dari 30 menit
Kerugian keuangan ringan - sedang
d. Tidak ada ( Score 1):
Insiden infeksi, ketidak patuhan serta masalah keterbatasan fasilitas
tidak mengakibatkan dampak yang fatal , seperti :
Cidera tidak serius seperti lecet, luka kecil yang hanya perlu
penanganan P3K
Kerugian keuangan sangat ringan

3. Potensial tanggapan yang dibutuhkan ( perubahan dalam perawatan,

perlakuan )
a. Tinggi ( Score 4):

5
 Bila kejadian infeksi ataupun masalah sangat sulit untuk ditangani,
memerlukan tanggapan atau respon segera ,memerlukan perhatian
sampai ke tingkat direktur ( top managemen). Masalah memerlukan
investigasi dan kajian secara detail ( RCA ).
b. Sedang ( Score 3):
Bila kejadian infeksi ataupun masalah perlu ditangani segera serta
membutuhkan tanggapan dari middle - top mangemen dan perlu
mendapat pengawasan/monitoring. Masalah memerlukan investigasi
sederhana.
c. Rendah ( Score 2):
Bila kejadian infeksi ataupun masalah memerlukan tindaklanjut,
dengan melakukan investigasi sederhana dan penanganannya cukup
dengan melaksanakan prosedur rutin.
d. Tidak perlu ( Score 1):
Bila kejadian infeksi atau masalah dapat dengan mudah ditangani, dan
ditindaklanjuti serta tingkat keberhasilannya tinggi.
4. Kesiapan rumah sakit / unit.
a. Rendah (3):
Rumah Sakit tidak/belum memiliki standar (SPO), pedoman atau
kebijakan tentang penatalaksanaan pencegahan dan pengendalin
infeksi serta tidak ada prasarana pendukung untuk menerapkan
pencegahan dan pengendalian infeksi.
b. Sedang (2):
Rumah sakit memilki standar (SPO), pedoman atau kebijakan tentang
penatalaksanaan pencegahan dan pengendalian infeksi, tetapi tidak/
belum disosialisasikan, tidak/ belum diterapkan di tiap-tiap unit, atau
ada prasarana pendukung tetapi tidak lengkap.
c. Baik (1):
Rumah Sakit telah memiliki standar (SPO), pedoman atau kebijakan
tentang penatalaksanaan pencegahan dan pengendalin infeksi,

6
 prasarana pendukung yang memadai dan ada dukungan dari
menejemen rumah sakit (direktur).

D. Menetukan Prioritas Masalah

Daftar risiko di atas merupakan acuan dalam menyusun fokus program PPI
tahunan, berdasarkan tinggi rendahnya skor.

E. Analisa Risiko
Berdasarkan beberapa hasil penilaian risiko infeksi di atas, maka dapat
dilakukan analisa sebagai berikut :

1. Sumber Daya Manusia (Man)

Kegiatan PPI di RS Kartika Husada Jatiasih selama tahun 2017
dikelola oleh Komite PPI dengan pelaksana harian adalah 1 orang perawat
PPI (IPCN) yang purna waktu, sesuai dengan Kebijakan Kementerian
Kesehatan tentang Pedoman Menejerial PPI di Rumah Sakit dan Fasilitas
Pelayanan Kesehatan lainnya yaitu setiap 100-150 tempat tidur harus
memiliki 1 orang IPCN.
Mengingat cakupan kegiatan PPI yang sangat luas mencakup
hampir seluruh kegiatan yang berhubungan dengan pelayanan dan
perawatan pasien di rumah sakit, sehingga perlu dilakukan focus program
berdasarkan prioritas risiko yang ditetapkan oleh komite PPI RS Kartika
Husada Jatiasih
Peran tenaga IPCLN yang ada di setiap unit yang telah mendapat
pelatihan PPI dasar belum maksimal karena IPCLN juga harus
mengerjakan tugas utamanya dalam mengelola pasien di unitnya masing-
masing. Diharapkan IPCLN berkoordinasi dengan Kepala Ruangan dan
bekerjasama dengan IPCN dalam pelaksanaan program PPI di setiap unit.
Pada staf RS Kartika Husada Jatiasih telah dilakukan pelatihan PPI
(inhouse training) yang diselenggarakan oleh diklat RS Kartika Husada

7
 Jatiasih setiap tahunnya, namun dalam praktek sehari hari kepatuhan staf
dalam mengaplikasikan kewaspadaan standar masih belum optimal karena
ketidak tahuan ataupun ketidakmauan staf. Sehingga memerlukan
monitoring dan evaluasi yang berkesinambungan dari petugas IPCN.
Petugas kebersihan (CS) juga perlu mendapat pelatihan lebih
intensive tentang pembersihan lingkungan dan alat serta monitoring secara
berkesinambungan, untuk menekan laju transmisi kuman MDRO terutama
di area beresiko tinggi seperti ICU, bangsal perawatan dan kamar operasi.

2. Kebijakan dan prosedur (Method)

Kebijakan dan prosedur yang terkait tentang PPI sudah ada dan
beberapa diantaranya perlu mendapat revisi atau dibuatkan yang baru
sesuai dengan permasalahan yang dihadapi, seperti SPO surveilans HAIs,
pemantauan alat single use reuse, pemantauan bundle HAIs, managemen
data, dll. Serta perlu diadakan sosialisasi tentang SPO tersebut.
Program surveilans perlu dilakukan revisi pada bagian difinisi
operasional untuk lebih mempertajam data yang akan diperoleh sehingga
menggambarkan mutu pelayanan yang sesungguhnya. Kegiatan audit,
edukasi perlu ditingkatkan lagi agar data yang diperoleh lebih aktual dan
tajam, serta unit yang terkait mendapatkan sosialisasi tentang hasil
kegiatan tersebut.
Kebijakan yang mengatur tentang renovasi dan rekonstruksi
bangunan di area RS Kartika Husada Jatiasih juga perlu disosialisasikan
ulang kepada vendor ataupun pihak ketiga yang melakukan kegiatan yang
berhubungan dengan pemeliharaan gedung , renovasi ataupun rekonsturksi
bangunan.

3. Alat dan peralatan (Materials)

Peralatan yang digunakan untuk lebih mendekatkan program PPI
kepada petugas, pasien dan pengunjung seperti leaflet, poster, spanduk,
atau text reading sudah ada tetapi perlu diperbanyak dan penempatannya

8
 disesuaikan dengan kebutuhan. Namun peralatan yang mendukung
pelayanan pasien dan berhubungan dengan pengendalian infeksi seperti set
rawat luka, instrument bedah serta alat pendukung kebersihan perlu
ditambah jumlah dan jenisnya.

4. Sumber daya Keuangan (Money)

Cakupan kegiatan PPI tahun 2017 telah dibuat dalam RAB
(Rencana Anggaran Biaya) rumah sakit untuk mendukung
kegiatan PPI seperti sarana kebersihan tangan, alat pelindung diri, edukasi
staf dan pelatihan IPCN serta kegiatan lainnya.

5. Mesin (Machine)
Kebutuhan mesin untuk mendukung pengendalian infeksi seperti
mesin ventilator, mesin cuci untuk laundry, mesin washer dan dryer untuk
di CSSD juga diperlukan. Termasuk pula penambahan fasilitas pendukung
ventilasi udara di kamar operasi gawat darurat.

F. Kesimpulan
1. Penyusunan Program PPI RS didasarkan pada pengkajian risiko infeksi
yang dilakukan pada akhir tahun 2017 , dengan acuan masalah yang
didapatkan pada tahun 2017
2. Setiap risiko infeksi harus dilakukan pengkajian, analisa dan tindak lanjut
dengan sebaik baiknya untuk mencegah penularan infeksi.
3. Pengkajian risiko infeksi RS menetapkan kejadian infeksi kuman multi
drug resisten (MDR) sebagai masalah paling prioritas untuk segera
ditangani dibandingkan risiko lainnya.
4. Melihat dampak dari permasalahan atau risiko yang ada , maka dukungan
dari managemen rumah sakit sangat dibutuhkan demi berjalannya program
pencegahan dan pengendalian infeksi di tahun 2017 dan tahun mendatang.

9
 BAB III
TATALAKSANA PENILAIAN RISIKO INFEKSI

A. Penilaian Risiko Infeksi HAIs

Suatu proses penilaian untuk menguji sebuah proses secara rinci
dan berurutan, baik kejadian yang aktual maupun yang potensial
berisiko ataupun kegagalan dan suatu yang rentan melalui proses yang
logis, dengan memprioritaskan area yang akan di perbaiki berdasarkan
dampak yang akan di timbulkan baik aktual maupun potensial dari
suatu proses perawatan, pengobatan ataupun service yang diberikan
Proses untuk membantu organisasi menilai tentang luasnya risiko yg
dihadapi, kemampuan mengontrol frekuensi dan dampak risiko.
Harus dilakukan oleh seluruh staf dan semua pihak yg terlibat
termasuk Pasien dan Publik dapat terlibat bila memungkinkan
Untuk mencegah dan mengurangi risiko terjadinya HAIs pada
pasien, petugas dan pengunjung di rumah sakit dengan cara :
1. Mencegah dan mengontrol frekuensi dan dampak risiko terhadap :
a. Paparan kuman patogen melalui petugas, pasien dan
pengunjung
b. Penularan melalui tindakan /prosedur invasif yang dilakukan
baik
melalui peralatan, tehnik pemasangan, ataupun perawatan
terhadap
risiko infeksi (HAIs).
2. Melakukan penilaian terhadap masalah yang ada agar dapat ditindak
lanjuti berdasarkan hasil penilaian skala prioritas.

10
 Infection Control Program
Risk Assesment
External
Terkait dengan komunitas
Terkait dengan bencana
Persyaratan peraturan dan akreditasi
Internal
Terkait pasien
Terkait petugas
Terkait prosedur
Peralatan
Lingkungan
Pengobatan
Sumber daya
Risiko External
Bencana alam : tornado, banjir, gempa, dll
Kecelakaan massal : pesawat, bus, dll
Kejadian KLB dikomunitas yg berhubungan dengan penyakit
menular :
1. Influenza, meningitis
2. Penyakit lain yg berhubungan dengan kontaminasi pada makanan,
air seperti hep A dan salmonella
Risiko Internal
1. Pasien
a. Karakteristik pasien
Perempuan, anak-anak
Perawatan akut pada pasien dewasa
Populasi kebutuhan khusus
Perawatan jangka panjang

11
 Rehabilitasi

b. Usia pasien :
- Anak-anak, dewasa dan lansia
status imunologi
penyakit yg berhubungan dengan isu-isu
gaya hidup
manula yang sakit cendrung akan
mengalami perubahan pola pikir dan
kemudian sakit-sakitan
2. Risiko terkait peralatan
Pembersihan, desinfektan dan sterilisasi untuk proses peralatan :
Instrumen bedah
Prostesa
Pemrosesan alat sekali pakai
Pembungkusan kembali alat
Peralatan yang dipakai
3. Risiko terhadap petugas kesehatan
Kebiasaan kesehatan perorangan.
Budaya keyakinan tentang penyakit menular
Pemahaman tentang pencegahan dan penularan penyakit
Tingkat kepatuhan dalam mencegah infeksi (HH,
pemakaian APD,
penanganan peralatan pasien, tehnik isolasi, dll)
Skrening yg tidak adekuat terhadap penyakit menular
Kejadian Needle Stick Injury

12
PENILAIAN PROBABILITAS/FREKUENSI

TINGKAT Deskripsi Frekuensi kejadian

RIsK
0 Never Tidak pernah

1 Rare Jarang (Frekuensi 1- 2

x/tahun)
2 Maybe Kadang (Frekuensi 3-4
x/tahun )
3 likely Agak sering ( Frekuensi 4-
6 x/tahun )
4 Expect it Sering ( Frekuensi > 6 - 12
x/tahun )

PENILAIAN DAMPAK RISIKO

TINGKAT Deskripsi Dampak

RIKS
1 Minimal clinical Tidak ada cedera

2 Moderate clinical Cedera ringan , mis luka lecet

Dapat diatasi dng P3K

3 Prolonged length of Cedera sedang, mis : luka robek

stay
Berkurangnya fungsi
motorik/sensorik/psikologis atau intelektual
(reversibel ). Tdk berhubungan dg penyakit

Setiap kasus yg meperpanjang

13
 perawatan

4 Temporer loss of Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh

function
Kehilangan fungsi motorik/sensorik/
psikologis atau intelektual (irreversibel), tdk
berhubungan dng penyakit

5 Katatropik Kematian yg tdk berhubungan dg perjalanan

penyakit

Sistem yang ada

TK RISK Deskripsi Kegiatan

1 Solid Peraturan ada, fasilitas ada, dilaksanakan

2 Good Peraturan ada, fasilitas ada, tidak selalu dilaksanakan

3 Fair Peraturan ada, fasilitas ada, tidak dilaksanakan

4 Poor Peraturan yang ada, fasilitas tidak ada, tidak

dilaksanakan
5 None Tidak ada peraturan

SKOR :

14
 Nilai Probabilitas X Nilai Risiko/Dampak X
Nilai
Sistem yang ada

Untuk kasus yang membutuhkan penanganan segera

Tindakan sesuai Tingkat & Band Risiko

LEVEL/BANDS TINDAKAN

EKSTREM Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45 hari,

(SANGAT membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke

Direktur RS : perlu pengkajian yang sangat dalam
TINGGI)
HIGH Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari, kaji

(TINGGI) dng detail & perlu tindakan segera, serta membutuhkan

tindakan top manajemen : perlu penanganan segera

MODERATE Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana paling

(SEDANG) lama 2 minggu. Manajer/pimpinan klinis sebaiknnya

menilai dampak terhadap bahaya & kelola risiko :
menggunakan monitoring / audit spesifik

LOW Risiko rendah

(RENDAH) dilakukan investigasi

sederhana paling lama 1
minggu diselesaikan
dng prosedur rutin

B. Penilaian Risiko (ICRA) Rekonstruksi Bangunan

adalah penilaian yang d i l a k u k a n t e r h a d a p k o n t r o l i n f e k s i
oleh komite PPI bila adarencana perbaikan, renovasi,

15
d a n p e m b a n g u n a n b a r u a t a u pembangunan kembali bangunan
yang ada di rumah sakit, yangmemungkinkan terjadinya infeksi bagi pasien,
bekerja dan orangyang beraktivitas di rumah sakit. Rekomendasi dari
komite PPIs a n g a t d i p e r l u k a n u n t u k m e n c e g a h t e r j a d i n y a i n f e k s i
akibat

LANGKAH 1
Tipe kegiatan renovasi
Tipe PEMERIKSAAN DAN KEGIATAN PEMELIHARAAN UMUM
A Termasuk namun tidak terbatas pada:
Pengangkatan plafon untuk inspeksi visual ( terbatas untuk 1 ubin per
5m2);
pengecatan (tetapi bukan pengamplasan);
Instalansi penutup dinding
Pekerjaan listrik; Pekerjaan pipa saluran air yang ringan;
Kegiatan apa saja yang tidak menghasilkan debu atau perlu memotong
dinding atau akses ke langit-langit, selain untuk pemeriksaan visual.

Tipe B SKALA KECIL, KEGIATAN JANGKA PENDEK, YANG

MENGHASILKAN DEBU SEDIKIT
Termasuk, tetapi tidak terbatas pada, instalasi pemasangan kabel telepon
dan komputer, akses ke ruang chase, memotong dinding atau langit-langit
di mana migrasi debu dapat dikendalikan.
Tipe KERJA APAPUN YANG MENGHASILKAN DEBU SEDANG ATAU
C TINGKAT TINGGI

Termasuk, tetapi tidak terbatas pada:

Pembongkaran atau pengangkatan komponen bangunan built-in
atau
rakitan,
Pengamplasan dinding untuk mengecat atau memasang lapisan
dinding,

16
 Pengangkatan lapisan lantai/wallpaper, plafon, dan casework
Konstruksi dinding baru,
Pekerjaan ringan saluran dan listrik di plafon
Kegiatan perkabelan yang banyak.
Tipe PENGHANCURAN BESAR DAN PROYEK KONSTRUKSI
D Termasuk, tetapi tidak terbatas pada, penghancuran berat, penghapusan
sistem plafon yang lengkap, dan konstruksi baru.

LANGKAH 2
IDENTIFIKASI PENGENDALIAN RISIKO INFEKSI BERDASARKAN
LOKASI
KELOMPOK KELOMPOK 2 KELOMPOK 3 KELOMPOK 4
1 SEDANG SEDANG TINGGI
RENDAH TINGGI
- Area kantor - Perawatan pasien dan - UGD - Unit Onkologi
- Tanpa pasien/ tidak tercakup dalam Grup - Radiology - Terapi Radiasi
area resiko 3 atau 4 - Recovery - Area klinis
rendah yang - Laundry Rooms - Chemo Infusion
tidak terdaftar - Cafeteria - Ruang - Transplant
dimanapun - Dietary Maternitas / VK - Pharmacy
- Manajemen Material - High Admixture - Ruang
- PT/OT/Speech Dependency Unit bersih
-Penerimaan/Pemulangan - Kamar bayi - Kamar Operasi
- MRI - Pediatrik - Departemen
- Obat-obatan nuklir - Lab Proses Sterilisasi
- Echocardiography Microbiologi - Kateterisasi
- Laboratorium tidak - Unit sub-akut Jantung
spesifik seperti Grup 3 jangka panjang - Kamar prosedur
- Koridor Umum (yang - Farmasi invasif pasien
dilewati pasien, suplai, dan - Dialisis rawat jalan
linen) - Endoskopi - Area Anastessi &
- Area pompa jantung

17
 Bronchoskopi - Newborn
Intensive Care Unit
(NICU)
- Semua Intensive
Care Unit

LANGKAH 3
MATRIKS AKTIFITAS KONSTRUKSI
LEVEL
RESIKO
TIPE A TIPE B TIPE C TIPE D
AKTIFITAS
KONSTRUKSI
GRUP 1 Kelas I Kelas II Kelas II Kelas III/IV
GRUP 2 Kelas I Kelas II Kelas II Kelas IV
GRUP 3 Kelas I Kelas II Kelas III/IV Kelas IV
GRUP 4 Kelas II Kelas III/IV Kelas III/IV Kelas IV
LANGKAH 4
PEDOMAN PENCEGAHAN DARI INFEKSI KONTROL
KELAS Melaksanakan pekerjaan dengan metode yang meminimalkan
I debu dari
lokasi konstruksi.
Mengganti plafon yang dilepaskan untuk inspeksi visual sesegera
mungkin.
KELAS Menyediakan sarana aktif untuk mencegah debu terbang ke dalam
II atmosfer.
Segel pintu yang tidak terpakai dengan lakban.
Tempatkan sampah konstruksi dalam wadah yang tertutup rapat
sebelum dipindahkan.
Pel basah dan/atau vakum dengan alat vacuum dengan filter HEPA.
Tempatkan keset di pintu masuk dan keluar dari area kerja, dan
diganti atau dibersihkan ketika sudah tidak efektif.
Isolasi sistem HVAC pada lokasi tempat berlangsungnya pekerjaan.

18
 Pembersihan area kerja dan permukaan horizontal pada penyelesaian
proyek.
KELAS Isolasi sistem HVAC pada lokasi tempat berlangsungnya
III pekerjaan untuk
mencegah kontaminasi sistem saluran.
Lengkapi semua barier konstruksi sebelum konstruksi dimulai.
Pertahankan tekanan udara negatif di lokasi kerja menggunakan
unit
ventilasi dengan filter HEPA atau metode lain untuk
mempertahankan
tekanan
negatif. Keamanan publik akan memonitor tekanan udara.
Jangan menghilangkan barier dari area kerja sampai proyek
selesai
dibersihkan secara menyeluruh.
Pel basah atau vakum dua kali per 8 jam pada kegiatan
konstruksi, atau
sebagaimana diharuskan untuk meminimalkan pelacakan.
Buang material barier dengan hati-hati untuk meminimalkan
penyebaran
kotoran dan debris yang terkait
dengan konstruksi. Material barier harus diseka basah, divacum
dengan
HEPA
atau disemprot air sebelum dibuang.
Tempatkan sampah konstruksi dalam wadah yang tertutup rapat
sebelum
dipindahkan
Tempatkan keset di pintu masuk dan keluar dari area kerja, dan
diganti
atau dibersihkan ketika sudah tidak efektif.

19
 Bersihkan area kerja dan permukaan horizontal pada penyelesaian
proyek.
KELAS Isolasi sistem HVAC pada lokasi tempat berlangsungnya
IV pekerjaan untuk
mencegah kontaminasi sistem saluran.
Lengkapi semua barier konstruksi sebelum konstruksi dimulai.
Pertahankan tekanan udara negatif di lokasi kerja menggunakan
unit
ventilasi dengan filter HEPA atau metode lain untuk
mempertahankan
tekanan
negatif. Keselamatan publik akan memonitor tekanan udara.
Segel lubang, pipa, saluran, atau tusukan untuk mencegah
migrasi debu
Buat ruang serambi/anteroom dan pastikan semua personil untuk
melewati
ruangan ini. Pel basah atau vacuum dengan HEPA setiap hari.
Selama pembongkaran, untuk kerja yang menghasilkan debu
atau
pekerjaan di langit-langit, sepatu sekali pakai dan
baju harus dipakai dan dibuang di Serambi/anteroom ketika
meninggalkan
area kerja.
Jangan menghilangkan barier dari area kerja sampai proyek
selesai
dibersihkan secara menyeluruh.
Buang material barier dengan hati-hati untuk meminimalkan
penyebaran
kotoran dan debris yang terkait dengan konstruksi
Material barier harus diseka, divacum dengan HEPA atau
disemprot air

20
 sebelum dibuang.
Tempatkan sampah konstruksi dalam wadah yang tertutup rapat
sebelum
dipindahkan
Tempatkan keset di pintu masuk dan keluar dari area kerja, dan
diganti
atau dibersihkan ketika sudah tidak efektif.
Pertahankan lokasi kerja tetap bersih dengan menyapu dan
membersihkan
debris setiap hari.
Pel basah seluruh area keras dengan disinfektan setelah proyek
selesai.
Vacuum seluruh area berkarpet dengan HEPA seletah proyek
Bersihkan area kerja dan permukaan horizontal pada penyelesaian
proyek.

FORMULIR PEMANTAUAN SELAMA RENOVASI / KONSTRUKSI

BANGUNAN

Area Renovasi :
Tanggal pemantauan :

KELAS III
NO KEGIATAN YA TIDAK NA KETERANGAN
1 Mengisolasi sistem HVAC
di area kerja untuk
mencegah kontaminasi
sistem saluran.
2 Siapkan pembatas area
kerja atau terapkan metode
kontrol kubus (menutup

21
 area kerja dengan plastik
dan menyegel dengan
vakum HEPA untuk
menyedot debu keluar)
sebelum konstruksi
dimulai.
3 Menjaga tekanan udara
negatif dalam tempat kerja
dengan menggunakan unit
penyaringan udara HEPA.
4 Letakkan limbah kontruksi
dalam wadah yang tertutup
rapat sebelum dibuang.
5 Tutup wadah atau gerobak
transportasi limbah.

KELAS IV
NO KEGIATAN YA TIDAK NA KETERANGAN
1 Mengisolasi sistem HVAC
di area kerja untuk
mencegah kontaminasi
sistem saluran.
2 Siapkan pembatas area
kerja atau terapkan metode
kontrol kubus (menutup
area kerja dengan plastik
dan menyegel dengan
vakum HEPA untuk
menyedot debu keluar)
sebelum konstruksi

22
 dimulai.
3 Menjaga tekanan udara
negatif dalam tempat kerja
dengan menggunakan unit
penyaringan udara HEPA.
4 Menyegel lubang, pipa,
dan saluran.
5 Membuat anteroom dan
mewajibkan semua
personel untuk melewati
ruangan ini sehingga
mereka dapat disedot
menggunakan vacuum
cleaner HEPA sebelum
meninggalkan tempat
kerja atau mereka bisa
memakai pakaian kerja
yang lepas setiap kali
mereka meninggalkan
tempat kerja.
6 Semua personil memasuki
tempat kerja diwajibkan
untuk memakai penutup
sepatu. Sepatu harus
diganti setiap kali keluar
dari area kerja.

Petugas yang mengobservasi

23
 (.)

Izin Konstruksi Pengendalian Infeksi

No Izin:
Lokasi Konstruksi: Tanggal Mulai Proyek:
Koordinator Proyek: Perkiraan Durasi:
Kontraktor Kerja Tanggal Izin Kadaluarsa:
Supervisor: Telepon:
YA TIDAK AKTIVITAS KONSTRUKSI YA TIDAK KELOMPOK
RISIKO
PENGENDALI
AN INFEKSI
TIPE A: Inspeksi, aktivitas non- KELOMPOK 1:
invasif Risiko Rendah
TIPE B: Skala kecil, durasi KELOMPOK 2:
singkat, tingkat sedang sampai Risiko Sedang
tinggi
TIPE C: Aktivitas menghasilkan GROUP 3:
debu tingkat sedang sampai Risiko Medium /
tinggi, memerlukan lebih dari 1 Tinggi
shift kerja untuk penyelesaian
V TIPE D: Durasi lama dan V GROUP 4:
aktivitas konstruksi Risiko Paling
membutuhkan shift kerja yang Tinggi
berturutan.
KELAS I 1. Melaksanakan kerja dengan metode yang meminimalkan debu dari
lokasi konstruksi.
2. Mengganti plafon yang dilepaskan untuk inspeksi sesegera mungkin.
3. Pembongkaran minor untuk perombakan ulang.
KELAS 1. Menyediakan sarana aktif untuk mencegah debu terbang ke atmosfer.
2. Basahi permukaan kerja untuk mengontrol debu saat pemotongan.
II
3. Segel pintu yang tidak terpakai dengan lakban.
4. Tutup dan segel ventilasi udara.
5. Seka permukaan dengan pembersih/disinfektan.

24
 6. Tempatkan sampah konstruksi dalam wadah yang tertutup rapat
sebelum dipindahkan.
7. Pel basah dan/atau vakum dengan alat vacuum dengan filter HEPA
sebelum meninggalkan area kerja.
8. Tempatkan keset di pintu masuk dan keluar area kerja.
9. Isolasi sistem HVAC pada lokasi tempat berlangsungnya pekerjaan;
kembalikan seperti semula saat pekerjaan selesai.

KELAS 1. Dapatkan izin pengendalian infeksi sebelum konstruksi dimulai.

2. Isolasi sistem HVAC pada lokasi tempat berlangsungnya pekerjaan
III
Tanggal untuk mencegah kontaminasi sistem saluran.
3. Lengkapi semua barier kritis atau implementasikan metode
pengontrolan kubus sebelum konstruksi dimulai.
4. Pertahankan tekanan udara negatif di lokasi kerja menggunakan unit
filtrasi udara dengan filter HEPA.
Paraf 5. Jangan menghilangkan barier dari area kerja sampai proyek selesai dan
diperiksa oleh Pencegahan dan Pengendalian Infeksi serta dibersihkan
secara menyeluruh oleh Layanan Lingkungan.
6. Vakum area kerja dengan alat vakum dengan filter HEPA.
7. Pel basah dengan pembersih/disinfektan.
8. Buang material barier dengan hati-hati untuk meminimalkan
penyebaran kotoran dan debris yang terkait dengan konstruksi.
9. Tempatkan sampah konstruksi dalam wadah yang tertutup rapat
sebelum dipindahkan.
10. Tutupi tempat sampah atau troli yang dipakai untuk transportasi. Plester
penutupnya.
11. Setelah selesai, kembalikan sistem HVAC seperti semula pada lokasi
pekerjaan.

KELAS 1. Dapatkan izin pengendalian infeksi sebelum konstruksi dimulai.

2. Isolasi sistem HVAC pada lokasi tempat berlangsungnya pekerjaan
IV
untuk mencegah kontaminasi sistem saluran.
3. Lengkapi semua barier kritis atau implementasikan metode
pengontrolan kubus sebelum konstruksi dimulai.
Tanggal 4. Pertahankan tekanan udara negatif di lokasi kerja menggunakan unit
filtrasi udara dengan filter HEPA.
5. Segel lubang, pipa, saluran, atau tusukan dengan benar.

25
 6. Buat ruang serambi/anteroom dan pastikan semua personil untuk
Paraf
melewati ruangan ini sehingga mereka dapat divakum menggunakan
alat vakum dengan filter HEPA sebelum meninggalkan area kerja atau
mereka dapat memakai baju kerja dari kain atau kertas yang dilepaskan
setiap kali meninggalkan area kerja.
7. Semua personil yang memasukki area kerja diwajibkan untuk memakai
penutup sepatu.
8. Jangan menghilangkan barier dari area kerja sampai proyek selesai dan
diperiksa oleh Pencegahan dan Pengendalian Infeksi serta dibersihkan
secara menyeluruh oleh Layanan Lingkungan.
9. Vakum area kerja dengan alat vakum dengan filter HEPA.
10. Pel basah dengan disinfektan.
11. Buang material barier dengan hati-hati untuk meminimalkan
penyebaran kotoran dan debris yang terkait dengan konstruksi.
12. Tempatkan sampah konstruksi dalam wadah yang tertutup rapat
sebelum dipindahkan.
13. Tutupi tempat sampah atau troli yang dipakai untuk transportasi. Plester
penutupnya.
14. Setelah selesai, kembalikan sistem HVAC seperti semula pada lokasi
pekerjaan.

Persyaratan Tambahan:

Pimpinan Proyek Komite PPIRS/ IPCN

________________ _____________
Tanggal Paraf
Tanggal Paraf
Pengecualian/Tambahan terhadap
izin ini tercantum pada memorandum
yang dilampirkan.
Izin diminta oleh: Izin disahkan oleh:
Tanggal: Tanggal:

26
 Tanggal/Waktu Survey
Area
Proyek

CHECK LIST PRE KONSTRUKSI

KRITERIA YA TIDAK NA

A. Apakah konstruksi dapat mempengaruhi akses keluar dari area perawatan yang
berbatasan dengan lokasi pembangunan?

B. Apakah terdapat salah satu dari bahaya lingkungan di bawah ini?

1) Asbes
2) Bahan kimia berbahaya

3) Ruang sempit

j4) Lainnya (misalnya masalah pengendalian infeksi)

C. Apakah salah satu dari sistem berikut ini dapat berdampak buruk?
1) Alarm Kebakaran

2) Sprinkler/Penyemprot air

3) Listrik

4) Air Domestik

5) Oksigen

6) Limbah

7) Heating Ventilation Air Conditioner ( HVAC )

D. Pengendalian Infeksi

27
KRITERIA YA TIDAK NA

Melakukan edukasi kepada manajer, staf medis, petugas kesehatan lingkungan, dan
staf lain tentang risiko pasien immuno-supresi terhadap debu konstruksi.

1) Kontraktor diberikan salinan, pengelolaan bahan berbahaya, definisi kode darurat , dan
dokumentasi lainnya yang harus dikaji untuk mengurangi risiko cedera dan penyakit
pada karyawan.
2) Dokumen tersebut dikaji bersama kontraktor beserta pertanyaan dan jawabannya.

3) Pengkajian lokasi dan metode pemasangan barrier debu sementara

4) Menilai efisiensi yang berkaitan dengan kemampuan penghambat debu (dust barriers)
terhadap pencegahan keluarnya partikulat udara.

5) Menilai efektifitas ventilasi aliran udara negatif dan sistem filtrasi

6) Terdapat peralatan untuk menangkap partikulat seperti vakum dan peralatan HEPA yang
sesuai dengan urutan kerja.
7) Evaluasi rencana pembersihan dan pengendalian

8) Pengkajian dan evaluasi pola kontrol sirkulasi dan lalu lintas

9) Pengkajian pembatasan / larangan untuk kegiatan konstruksi / pembongkaran dengan
kontraktor.
10) Terdapat exhaust fan dan berfungsi dengan baik.

11) Terdapat unit filtrasi HEPA di daerah perawatan pasien yang berdekatan dengan
area konstruksi dan berfungsi dengan baik.

12) Tersedianya ruang isolasi yang memadai.

13) Pembahasan permasalahan rumah tangga

14) Matras rekat yang tersedia di lokasi.

E. Keselamatan Jiwa
1) Apakah ada jalan keluar yang disetujui diblokir?

2) Apakah lalu lintas ke Emergency Room diblokir? Jika ya, apakah itu kembali dialihkan?
3) Apakah renovasi mempengaruhi area yang digunakan?

4) Apakah modifikasi signifikan terjadi untuk asap atau api dinding penghalang?

5) Apakah proyek menambahkan selain struktur yang ada?

Ka. IPSRS _____________________________________ Tanggal ____________________

Ka. KPPI_______________________________________ Tanggal____________________

28
 Bag. Sanitasi ___________________________________ Tanggal ____________________

Petugas K3 ______________________________________ Tanggal ____________________

CHECK LIST POST KONSTRUKSI

Tangga/Time of Survey
Facility Engineer
Area supervisi
Proyek

Kegiatan YA Tdk Ket

A. Penyelesaian Proyek

1) Pembilasan sistem air utama untuk membersihkan debu pada pipa

2) Pembersihan zona konstruksi sebelum memindahkan barrier konstruksi .
3) Pemeriksaan jamur dan lumut. Bila ditemukan lakukan pembersihan.
4) Verifikasi parameter ventilasi pada area baru sesuai kebutuhan.
5) Jangan menerima apabila terdapat kekurangan ventilasi terutama di daerah
perawatan khusus.
6) Bersihkan atau ganti filter HVAC sesuai prosedur penahanan debu yang
7) Pindahkan barrier dan bersihkan daerah dari semua debu yang dihasilkan
tepat.
selama pekerjaan / proyek.
8) Pastikan bahwa keseimbangan tekanan udara di kamar operasi dan
lingkungan sekitarnya dapat dicapai sebelum ruangan digunakan.
9) Kondisi ruang sesuai indikasi terutama di kamar operasi dan lingkungan
sekitarnya, pastikan bahwa spesifikasi teknis sesuai yang disyaratkan.
B. Apakah system berikut ini diuji dan berfungsi baik?

29
Kegiatan YA Tdk Ket
1) Alarm kebakaran lepaskan penutup detektor & lakukan pengujian dari
2) Sprinkler/Penyemprot
panel kontrol air - terhubung ke saluran utama dan betekanan
3) Listrik pengujian switch/tombol dan pengontrolan
cukup
4) Sumber air buka, dan cek suhu
5) Gas Medis
6) Limbah hilangkan sumbatan
7) HVAC - pemasangan filter, menghilangkan penyumbatan, uji
C. Lingkungantekanan
keseimbangan
1) Bersihkan puing-puing, peralatan, perlengkapan, & bahan-bahan
2) Vacuum & bersihkan permukaan di semua area konstruksi untuk
bangunan
menghilangkan
D. debu
Isolation barriers

1) Pelindung harus di lap basah, disedot dengan hepa, atau diberi uap air sebelum
dibongkar

2) Pelindung harus dipindahkan dengan hati-hati untuk meminimalkan penyebaran

kotoran & puing-puing

E. Pengendalian infeksi

Tinjau indikasi untuk melakukan kultur lingkungan dengan satker terkait.

Periksa daerah konstruksi setelah pembersihan akhir dan menyetujui penggunaannya

F. Keamanan Kebakaran

Tersedianya peralatan pemadam kebakaran

G. Keselamatan Jiwa

1) Pintu keluar & rute ke UGD dibuat kembali

2) Penempatan tanda pintu keluar dengan tepat

Ka. IPSRS_____________________________________Tanggal____________________
Petugas K3____________________________________Tanggal____________________

30
31