FORMULIR MONITORING PENEMPATAN PASIEN DENGAN INFEKSI KONTAK

KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

RUMAH SAKIT BELLA BEKASI

Bulan/Tahun :
No Indikator Penilaian No RM Tgl Masuk R. Rawat Nama Pasien Tanggal
Penempatan Pasien 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a. Pasien ditempatkan di ruang rawat
terpisah, bila tidak mungkin kohorting
1
b. Jika dilakukan kohorting, pasien
ditempatkan dengan jarak ≥ 1 meter antar
tempat tidur
Transport Pasien
a. Gerak pasien dibatasi pada saat
2 pemindahan
b. Transport pasien hanya kalau perlu
saja
Alat Pelindug Diri
a. Petugas memakai sarung tangan
bersih non steril saat masuk ke kamar
perawatan pasien
b. Petugas mengganti sarung tangan
setelah kontak dengan bahan infeksius
c.Petugas melepas sarung tangan
sebelum keluar dari kamar pasien dan
3
cuci tangan dengan antiseptik
d. Petugas memakai gaun bersih tidak
steril saat masuk ke kamar pasien untuk
melindungi kontak dengan pasien dan
cairan tubuh pasien

e. Petugas melepaskan gaun sebelum

keluar dari kamar pasien, jaga agar tidak
ada kontaminsai silang.
Peralatan perawatan pasien
a. Perawatan non kritikal dipakai untuk 1
pasien/pasien dengan infeksi mikroba
4
yang sama
b. Peralatan dibersihkan dan desinfeksi
sebelum dipakai untuk pasien yang lain

Auditor

IPCN
 FORMULIR MONITORING PENEMPATAN PASIEN DENGAN INFEKSI DROPLET
KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
RUMAH SAKIT BELLA BEKASI

Bulan/Tahun :
No Indikator Penilaian No RM Tgl Masuk R. Rawat Nama Pasien Tanggal
Penempatan
a. Pasien di ruang rawat
Pasien ditempatkan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
terpisah, bila tidak mungkin kohorting dengan
1 jarak pemisah > 1meter antara Tempat tidur
b. Jika dilakukan kohorting, pasien
dan jarak dengan pengunjung
ditempatkan dengan jarak ≥ 1 meter antar
tempat tidur
c. Pintu dipertahankan terbuka, tidak perlu
penanganan khusus terhadap udara dan
ventilasi
Transport Pasien
a. Gerak pasien dibatasi pada saat
pemindahan
2
b. Droplet dan pasien dibatasi dengan
mengenakan masker pada pasien,
mengenakan hygiene respirasi dan etika
batuk
Alat Pelindug Diri
a. Bila bekerja radius 1 meter dari pasien, dan
saat kontak erat dengan pasien, petugas
3 memakai masker

b. Masker selalu di pakai saat memasuki

ruang rawat pasien dengan infeksi saluran
nafas

Auditor

IPCN
 FORMULIR MONITORING PENEMPATAN PASIEN DENGAN INFEKSI AIRBORNE
KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
RUMAH SAKIT BELLA BEKASI

Bulan/Tahun :
No Indikator Penilaian No RM Tgl Masuk R. Rawat Nama Pasien Tanggal
Penempatan Pasien 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a. Pasien ditempatkan di ruangan terpisah
yang mempunyai tekanan negatif, aliran
udara 6-12X/jam
b. Pintu ruangan harus tertutup
1
c. Bila ruang terpisah tidak memungkinkan,
tempatkan pasien dengan kohorting dalam
jarak >1meter
d. Petugas melakukan koordinasi dengan
petugas PPIRS dalam penempatan
Transport Pasien
a. Gerakan pasien dibatasi dan transport
2 pasien hanya dilakukan bila diperlukan
b. Pasien di pakaikan masker bedah pada
saat pemeriksaan
Alat
a. Pelindug
Petugas Diri
menggunakan masker
respirator (N95) pada saat masuk ruang
pasien TB

b. Orang yang rentan tidak diperbolehkan

masuk ruang pasien yang diketahui atau
suspek campak atau cacar air kecuali
petugas yang telah diimunisasi

3 c. Jika petugas/pengunjung yang rentan,

maka menggunakan masker respirator
untuk pencegahan

d. Petugas menggunakan sarung tangan

dan gaun ketika masuk atau saat
melakukan tindakan kepada pasien
e. Petugas melepaskan gaun sebelum
keluar dari kamar pasien, jaga agar tidak
ada kontaminsai silang.

Auditor

IPCN