Nama :

No. RM :
Tgl Lahir :
Jl. Raya Cibarusah No.5 Kebon Kopi, Kel. Cibarusah Jaya Jenis Kelamin :
Kec. Cibarusah, Kab. Bekasi – Jawa Barat (17340) *Tempel Label
Telp : (021) 8995 2340, Fax : (021) 8995 2460

ASESMEN MEDIS DAN KEPERAWATAN PASIEN TAHAP TERMINAL

Tanaal Masuk RS Ruangan I

Agama D Islam D Kristen D Hindu D Katolik D Budha

Yang merawat D Suami/lstri D Anak D Tidakada

Status D Belum Menikah D Sudah Menikah D Cerai

Tanggal I Jam : Nama Lengkap Keluarga : Tanda Tangan:

PERAWATAN TERINTEGRASI
Pemahaman Keluarga

Mengetahui diagnosis D Ya D Tidak

Mengetahui prognosis D Ya D Tidak

Mengetahui tujuan perawatan D Ya D Tidak

Keagamaan I dukungan spiritual

Kebutuhan dan dukungan spiritual pada pasien

Keagamaan I kebutuhan spiritual pada keluarga I D Ya D Tidak
lainnya

Kecemasan pasien I kerabat terhadap diri sendiri I orang D Ya D Tidak

lain Dukungan dari tim secara keseluruhan

ldentifikasi tradisi keagamaan: D Ya D Tidak

Sebutkan, jika Ya

ldentifikasi kebutuhan khusus saat ini, waktu saat sebelum kematian, pada saat D Ya D Tidak
dan setelah kematian Sebutkan, jika Ya

ASESMEN SISTEMATIK (JIKA DIPERLUKAN)

General Ya Tldak Keterangan Cardlo / Respirator Ya Tidak Keterangan

Lelah Sesak Nafas

Gangguan Tidur Batuk
Postur dan pola Sputum
Jalan Hemoptisis

Saluran Cerna Susunan Saraf Pusat

Nafsu Makan Sakit Kepala

Gangguan Oral Pusing
Penurunan BB Pingsan
Disfagia Kelemahan Tungkai
Mual Penurunan Kesadaran
Muntah Kebingungan
Konstipasi Hilang Memori
Diare Halusinasi
Hematemesis Mimpi Buruk
Melena

Saluran Kemih Psikologis

Gangguan Kemih

Kulit Lainnya

GataI ...............................................
Kemerahan ..............................................
Komunikasl dengan Keluarga / Kerabat Keluarga
ldentifikasi bagaimana memberitahu keluarga I kerabat Setiap Saat
tentang masa kritis pasien Tidak Pada Malam Hari
Pada Saat Menginap Di Rumah Sakit
 ASESMEN PASIEN
Diagnosis Tanggal: •••••••••••••••••••• Differensial diagnosis Tanggal: ••••••••••••••••••••

Riwayat obat-obatan Hasil pemeriksaan diagnosis (Lab, Radiologi, dll)

Rencana Tatalaksana Gejala

Rencana Tatalaksana Nutrisi

Kebutuhan I permintaan khusus (Pembimbing Rohani)

Kerjasama dengan tenaga medis professional

D Onkologis D Psikiater I Psikosomatik D Perawat D Terapis D Farmasi

D Paliatif D Ahli Gizi D Lainnya
D Anastesi
Kontak nm lnterdlslplln
Unit I Tenaga Kesehatan Telepon Jam Kerja

DPJP

KABID YAN MED

KASIE KEPERAWATAN

PSIKIATER

ROHANIAWAN

Cimahi, ...................................

Perawat Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

(......................................... ) ( ......................................... )
Nama jelas & Tanda tangan Nama jelas & Tanda tangan