NO.

RM :
RUMAH SAKIT UMUM
Nama :
HAJI SYAIFUL ANWAR Tanggal Lahir : L/P
Melayani Setulus Hati Umur :
Kelas/Kamar :

JL. Raya Cipunagara RT 39 RW 10 Ds. Kamarung Kec. Pagaden Kab. Subang - Jawa barat 41252
Telp: (0263) 4551129 Email : RSUHajiSyaifulAnwar@gmail.com

ASESMEN AWAL KEPERAWATAN RAWAT INAP GERIATRI ( ˃ 60 TAHUN )

(Dilengkapi dalam 24 jam pertama setelah pasien masuk ruang rawat )
Ruang Rawat : Dokter yang mengirim :
Kelas / No. TT : Dokter yang merawat :
I. DATA UMUM
Tgl Masuk Pendidikan
Tgl/ Jam Pengkajian Pekerjaan
Diagnosis Medik Berat Badan
Jenis Kelamin ( ) laki-laki Tinggi Badan
( ) perempuan
Status Perkawinan Kawin/ tidak Agama
kawin/ duda/ janda*
Alamat Kondisi Saat Masuk ( ) mandiri
( ) kursi roda
( ) di papah
( ) tempat tidur
( ) lainnya :
No. Tlp Data Diperoleh Dari ( ) pasien
Yg Dapat Dihibungi ( ) orang lain
Hubungan Asal pasien ( ) poliklinik
( ) IGD
No. Tlp Bahasa yang di
gunakan
Bila diagnosa medik sudah tegak merupakan infeksi, lanjut ke “asesmen pasien dengan
infeksi atau penyekit menular .
II.ANAMNESA
Keluhan Utama ( Alasan Masuk RS )

Keluhan Yang Menyertai

Waktu Dan Tempat Pengobatan Terahir :

Riwayat Alergi ( ) Tidak Ada ( ) Makanan :...........................( ) obat :............................

Reaksi:
Riwayat penyakit dahulu :
( )Penyakit Jantung ( ) Diabetes ( ) TB ( ) Ginjal ( ) Gangguan Jiwa ( ) kanker ( )
Stroke ( ) Asma ( ) Gangguan Hematologi ( ) Hipertensi ( ) Infark ( ) Hrpatitis
( ) Miokard ( ) Lain-Lain :
Riwayat ImunoCompromais :
( ) infeksi telinga baru sebanyak 8 (delapan) kali atau lebih dalam setahun
( ) infeksi berat pada sinus sebanyak 2( dua ) kali atau lebih dalam setahun
( ) penggunaan antibiotik tanpa dampak selama 2( dua) bulan atau lebih
( ) Pneomonia sebanyak 2 ( dua ) kali atau lebih dalam setahun
( ) adanya abses dalam atau berulang pada kulit atau organ lain
( ) adanya sariawan yang menetap atau luka pada kulit
( ) memerlukan antibiotik intravena untuk infeksi
( ) terdapat 2(dua) atau lebih infeksi dalam ( misalnya:meningitis,osteomielitis, seliliyis,
sepsis.
( ) adanya riwayat keliarga terhadap imunodefisinsi primer
( ) adanya infeksi yang tidak berespon dengan terapi antibiotika
( ) adanya proses pemulihan yang lambat atau tidak sempurna
( ) adanya jenis knker ( misalnya: sarkoma, kaposi atau limfoma non- hodgkins)
( ) adanya infeksi oportunistik ( misal: pneumonia, pneumosystis coronil atau infeksi jamur
berulang.
Jika ada satu yang di centang, lanjut ke “asesmen pasien dengan daya imun yang
dilemahkan/imunosupresi
Riwayat penyakit keluarga :
( )Penyakit Jantung ( ) Diabetes ( ) TB ( ) Ginjal ( ) Gangguan Jiwa ( ) kanker ( )
Stroke ( ) Asma ( ) Gangguan Hematologi ( ) Hipertensi ( ) Infark ( ) Hrpatitis
( ) Miokard ( ) Lain-Lain :
Pernah di rawat : ( ) ya ( ) tidak Kapan :
Dimana :
Sakit Apa:
Pernah operasi : ( ) ya ( ) tidak Kapan :
Dimana :
Sakit Apa:
III. SKRINING NYERI
Nyeri ( ) ya ( ) tidak ( ) tidak bisa di Jenis : ( ) akut ( ) Intensitas:
nilai kronis
Function pain skale
Skla nyeri Keterangan
0 Tidak Nyeri
1 Dapat Ditoleransi (aktifitas tidak terganggu )
2 Dapat Ditoleransi ( beberapa aktifitas sedikit terganggu )
3 Tidak dapat di toleransi (tetapi masih dapat menggunakan telepon, nonton
TV, atau membaca )
4 Tidak dapat di toleransi (tidak dapat menggunakan telepon, nonton TV, atau
membaca)
5 Tidak dapat di toleransi (dan tidak dapat berbicara karena nyeri)
Bila ada keluhan nyeri , maka lanjut dengan “Asesmen Nyeri”
IV. PEMERIKSAAN FISIK
TD: mmhg Suhu : ºC N: x/mnt P: x/mnt
Kesadaran : ( ) CM ( ) Apatis ( ) Somnolent ( ) Soporous ( ) Koma
Glasglow Coma Scale Dewasa :
Mata (E) Terbuka spontan 4
Terbuka saat di panggil /di perintah 3
Terbuka saat rangsang nyeri 2
Tidak merespon 1
Verbal (V) Orientasi baik 5
 Disorientasi / bingung 4
Jawaban tidak sesuai 3
Suara yang tidak dapat di
2
mengerti( erangan / teriakan )
Tidak merespon 1
Motorik (M) Mengikuti perintah 6
Melokalisasi nyeri 5
Menarik diri (withdraw) dari rangsangan
4
nyeri
Fleksi abnormal dari anggota gerak
3
terhadap rangsangan nyeri
Ekstensi abnormal anggota gerak
2
terhadaprangsangan
Tidak merespon 1
TOTAL GCS
Kepala : ( ) t.a.k ( ) Asimetris ( )Haematom, Lokasi: ( ) lesi,Lokasi:
Rambut : ( ) t.a.k ( ) kotor ( ) Berminyak ( ) Kering ( ) Rontok
Muka : ( ) t.a.k ( ) Asimetris
Mata : ( )t.a.k ( ) Gangguan penglihatan ( ) Sklera Ikterik ( )Konjungtiva merah
( ) Konjungtiva Anemis
( ) Pupil : ( ) Isokor ( ) Anisokor ( ) Midriasis ( ) Miosis
( ) Refleks Cahaya : ( ) Positif ( ) Negatif
Telinga : ( ) t.a.k ( ) Berdengung ( ) Penurunan Pendengaran ( ) keluar cairan
( ) Serumen ( ) Nyeri ( ) Memakai Alat Bantu Dengar
Hidung : ( ) t.a.k ( ) Aseimetris ( ) Epistaksis ( ) Lain-lain:
Mulut : ( ) Simetris ( ) Asimetris ( ) Pucat ( ) Sianosis
Gigi : ( ) t.a.k ( ) Karies ( ) Goyang ( ) Tambal ( ) Gigi Palsu
( ) Geraham Asimetris ( ) Lain-lain:
Lidah : ( ) t.a.k ( ) Kotor ( ) Mukosa Kering ( ) Deviasi lateral/Asimetris
Tenggorokan : ( ) t.a.k ( ) Faring Merah ( ) Sakit Menelan ( ) Tonsil Membesar
( ) Lain-lain:
Leher : ( ) t.a.k ( ) Pembesaran Tiroid ( ) Bendungan Vena Jugularis
( ) Kaku Kuduk ( ) Keterbatasan Gerak ( ) Lain-lain:
Dada : ( ) t.a.k ( ) Asimetris ( ) Retraksi ( ) Ronchi ( ) Rales ( ) Wheezing
( ) Murmur ( ) Nyeri Dada ( ) Aritmia ( ) Takikardia ( ) Bradikardi
( ) Palpitasi ( ) Lain-lain:
Abdomen : ( ) T.a.k ( ) Kembung ( ) Ascites ( ) Benjolan atau Masa,lokasi :.........
( ) Nyeri tekan, Lokasi:................. ( ) Bising Usus: ...............x/m
Genitalia, Anus dan Rektum :
Wanita : ( )t.a.k ( )Sekret:Warna............ ( )Prollaps uteri ( )Fistula Anal
( )Haemoroid ( )Hamil: ( )ya ( ) Tidak
( )Menopouse ( )Menstruasi Terakhir:..................
( )Keluhan Menstruasi: ( )Tidak ( )Ya, Sebutkan:.................
Pria : ( )t.a.k ( )Phimosis ( )Hernia ( )Haemoroid ( )Orchitis
( )Sekret :Warna :
Integumen : ( )t.a.k ( )Turgor Jelek ( )Dingin ( )Bullac ( )Fistula ( )Ikterik
( )Diaforesi ( )Pucat ( )Dekubitus, Derajat: ........ Lokasi:..........
Luka ( )Tidak ada ( )Ada, Sebutkan:.......
 Kondisi : ( )Bersih ( )Kotor ( )Jahitan Luka: ( )Ada ( )Tidak Ada
  Balutan : ( )Bersih ( )Kotor
Ektremitas : ( )t.a.k ( )Kelemahan Otot ( )Kejang ( )Tremor ( )Plegi di...........
( ) Parese di........................ ( )Inkordinasi ( )Kelainan Kongenital
( )Deformitas/Atropi ( ) Fraktur, Lokasi:................. ( )Lain-lain:
Eliminasi : ( ) t.a.k ( ) Diare ( )Konstipasi ( )Inkontinentia alvi/uri ( )Colostomi
( )Restensi urin ( )Hematuri ( )Anuri
( ) Kandung Kemih : ( )Penuh ( )Kosong
( ) Lain-lain:
Obat obatan di rumah (daftar obat,dosis,frekuensi,kapan terahir kali di konsumsi)
Nama obat Dosis /Frekuensi Kapan Terahir Kali Diberikan

V. RESIKO CIDERA / JATUH

Tulis Skor Pada Kolom Hasil Sesuai Hasil Pengkasian

No Tingkat Resiko Skor Nilai Skor

1 Gangguan Gaya Berjalan (diseret,menghentak,berayun) 4
2 Pusing / Pingsan Pada Posisi Tegak 3
3 Kebingungan Setiap Saat 3
4 Nokturin/ Inkontinen 3
5 Kebingungan Intermiten 2
6 Kelemahan Umum 2
7 Obat-obatan Beresiko Tinggi (Diretik, narkotik,sedative,anti 2
psikotik,laksatif, vasodilator,antiaritmia,anti hipertensi,obat
hipoglikemik,anti depresan, neuroleptik,NSAID)
8 Riwayat Jatuh dalam Waktu 12 Bulan Sebelumnya 2
9 Osteoporosis 1
10 Gangguan Pendengaran dan atau Penglihatan 1
11 Usia 70 tahun ke atas 1
Jumlah

Kesimpulan Resiko Jatuh: ( ) Rendah (1-3) ( ) Tinggi ( ≥4 )

Jika skor ≥4, aka :
( ) Pasang PIN Kuning pada Gelang Identifikasi Pasien
( ) Lakukan Tindakan Pencegahan Jatuh

VI. RESIKO CIDERA / DEKUBITUS ( Norton Scale )

Lingkari skor sesuai dengan jawaban (total skor adalah jumlah Skor yang dilingkari)

Keadaan Pasien SKOR

Baik 4
Kondisi Fisik Cukup Baik 3
 Buruk 2
Sangan Buruk 1
Waspada / Compos mentis 4
Status Mental Apatis 3
Confuse/ delirium/ kacau 2
Stupor / Koma 1
Bergerak Bebas / aktif berjalan 4
Aktifitas Jalan dengan bantuan / dipapah 3
Dengan kursi roda/ sangan terbatas 2
Tidak bisa bergerak / tirah baring 1
Penuh 4
Mobilitas Agak terbatas 3
Sangan terbatas 2
Immobilitas 1
Tidak ada 4
Inkontinensia Kadang kala 3
Sering 2
Selalu 1
TOTAL SKOR:

Kesimpulan : Resiko Dekubitus ( ) Rendah ( ˃ 18 ) ( ) sedang ( 14 - 18 )

( ) Sangan Tinggi ( ˂ 10 ) ( ) tinggi ( 10 - 13 )

VII. NUTRISI
SKRINING GIZI (berdasarkan mmalnutritionscreening tool / MST)
Lingkari skor sesuai dengan jawaban, totalskor adalah jumlah skor yang di inginkan
No Parameter Skor
1 Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan
dalam 6 bulan terahir?
a. Tidak ada penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin/tidak tahu/terasa baju lebih longgar 2
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1-5 kg 1
6- 10 kg 2
11-15 kg 3
˃ 15 kg 4
Tidak yakin penurunannya 2
2 Apakah asupan makanan berkurang karena berkurang nya nafsu makan?
a. Tidak 0
b. Ya 1
3 Pasien dengan diagnosis khusus: penyakit DM/ Ginjal / Hati/ Jantung / Paru/ Stroke/
kanker/ Penurunan Imunitas, Geriatri.
( ) Tidak
( ) Ya
Bila Skor ˃2 dan atau pasien dengan diagnosis/ kondidi khusus, rujuk ke Ahli Gizi:
( ) Ya ( ) Tidak
VIII. STATUS FUNGSIONAL
(tulis hasil atau skor sesuai dengan hasil pengkajian. Total skor adalah jumlah total skor
sesuai hasil pengkajian)
Hasil Skor
Saat masuk Saat pulang
RS dari RS
No Fungsi Skor Keterangan Tanggal Tanggal
pemeriksaan pemeriksaan:
: .............
...........
1 Mengendalikan 0 Tak terkendali/ tak
Rangsang Defekasi teratur (perlu
pencahar)
5 Kadang kadang tak
terkendali
10 Terkendali teratur
2 Mengendalikan 0 Tak terkendali/ pakai
rangsang berkemih kateter
5 Kadang kadang tak
terkendalai 1x24 jam
10 Mandiri
3 Membersihkan diri 0 Tergantung
( cuci muka, sisir pertolongan orang
rambut, sikat gigi) lain
5 Mandiri
4 Penggunaan 0 Tergantung
jamban masuk dan pertolongan orang
keluar (melepaskan, lain
memakai celana, 5 Perlu pertolongan
membersihkan, pada beberapa
menyiram) kegiatan tetapi dapat
mengerjakan sendiri
kegiatan yang lain
10 Mandiri
5 Makan 0 Tidak mampu
5 Perlu pertolongan
memotong makanan
10 mandiri
6 Berubah sikap dari 0 Tidak mampu
berbaring ke duduk 5 Perlu banyak
bantuan untuk bisa
duduk (2orang )
10 mandiri
7 Berpindah/ berjalan 0 Tidak mampu
5 Bisa (pidah) dengan
kursi roda
10 Berjalan dengan
bantuan 1 orang
8 Mmemakai baju 0 Tergantung orang
lain
 5 Sebagian di bantu
(misalkan
mengancingkan baju)
10 Mandiri
9 Naik turun tangga 0 Tidak mampu
5 Butuh pertolongan
10 Mandiri
10 mandi 0 Tergantung orang
lain
5 Mandiri
Total skor:
Kesimpulan : ( )ketergantungan total (0-20) ( ) ketergantungan berat (25-40)
( )ketergantungan sedang (45-55) ( ) ketergantungan ringan (60-95)
( )mandiri (100)
Perlu bantuan, sebutkan :
Alat bantu jalan, sebutkan:
IX. KEBUTUHAN KOMUNIKASI/PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN
Bicara : ( ) Normal ( ) gangguan bicara, jelaskan:
Perlu penerjemah: ( )tidak ( )ya, Bahasa: Bahasa isyarat: ( ) ya ( ) tidak
Hambatan belajar: ( ) tidak ( ) ya, sebutkan hambatannya (boleh mencentang lebih dari 1
pilihan)
( ) pendengaran ( )penglihatan ( )kognitif ( )fisik ( )budaya ( )agama
( ) emosi ( )bahsa ( )lainnya:
Kebutuhan pembelajaran (pilih topik pembelajaran pada kotak yang tersedia)
Pasien/keluarga menginginkan informasi tentang:
( ) proses penyakit ( )terapi/obat ( )diet dan nutrisi ( )rehabilitasi ( )mangeman nyeri
( ) lainnya:
X. STATUS EKONOMI
Penanggung jawab : ( ) pribadi ( )asuransi : ( )tanggungan:
XI. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
Tanggal Bersama : ( )keluarga ( )orang tua ( )anak ( )mertua ( )teman
( )sendiri ( )panti jompo
Pekerjaan : ( ) wiraswasta ( )pegawai ( )tidak bekerja
( ) pensiun ( ) lainnya
Keluarga Terdekat : hubungan: telepon:
Status emosional : ( ) kooperatif ( )Cemas ( )Depresi
( )ingin mengakhiri hidup ( )lainnya
Status Mental : ( )kooperatif ( )tidak kooperatif
( )gelisah atau delirium dan berontak
( )ketidakmampuan dalam mengikuti perintah untuk tidak meninggalkan rs
Restrain :( ) Tidak ( ) Ya
Curiga Penganiayaan/ penelantaran : ( )Tidak ( ) Ya
Hubungan Pasien Dengan Anggota Keluarga : ( ) Baik ( )Tidak Baik
Spiritual, perlu di bantu dalam ibadah : ( ) tidak ( ) ya, sebutkan
XII. POLA AKTIFITAS DAN ISTIRAHAT
Istirahat / Tidu : ( ) t.a.k ( ) Insomnia ( )Lain-lain:
Penggunaan obat tidur: ( ) ya ( ) tidak
Olahraga : ( ) tidak ( ) ya, jenis; Frekuensi: x/minggu
XIII. POLA KEBIASAAN SEHARI HARI
 Meroko : ( ) Tidak ( ) Ya,............. btg/bks/hari, selama..............th
Kopi : ( ) Tidak ( ) Ya,............. gelas/ hari
XIV. KETERGANTUNGAN TERHADAP ZAT / OBAT TERTENTU
Alkohol : ( ) Tidak ( )Ya,............. gelas/hari
Obat – obatan : ( ) Tidak ( )Ya, Jenis: ( ) Metadon ( ) Kokain ( )Opiat lai Analgetik
( ) Heroin ( ) Amfetamin ( )Lain-lain:................................
XV. DATA PENUNJANG (EKG,LAB,RADIOLOGI)
a.
b.
XVI. ORIENTASI PADA PASIEN DAN KELUARGA
( ) Ruang kamar ( ) Pengatur tempat tidur ( ) lemari ( )WC/ kamar mandi
( ) Pengaman tempat tidur ( ) TV dan remote control ( ) Telepon ( ) sistem bel
( ) ATM dan Bank ( ) Apotek ( ) Koran untuk Vip
XVII. INFORMASI PADA PASIEN DAN KELUARGA
( ) Perawat yang melakukan perawatan ( )Waktu dokter visit dan konsultasi
( ) Jam berkunjung
XVIII. PENGGUNAAN ALAT MEDIK
( ) Tidak ( ) ya: ( ) Infus: Tgl pasang............... ( )Kateter: Tgl pasang.........
( ) NGT:Tgl pasang...........

XIX. MASALAH KEPERAWATAN

( ) Ansietas
( ) Bersih jalan nafas tidak efektif
( ) perubahan nutrisi
( ) Gangguan perfusi jaringan cerebral
( ) Risti jatuh/cedera
( ) Hipertermi
( ) Keterbatasan / intoleransi aktivitas
( ) Infeksi
( ) Defisit perawatan diri
( ) Depresi
( ) Gangguan pertukaran gas
( ) Risti/ kerusakan integritas kulit
( ) Risti/ kekurangan/ kelebihan cairan
( ) Kurang pengetahuan
( ) penurunan curah jantung
( ) Perubahan eleminasi : uri/Alvi
( ) Nyeri
( ) Resiko perdarahan
( ) Resiko cedera pada janin
( ) lainnya:
No Nama perawat yang mengkaji tanggal jam Tanda tangan