IDENTITAS

Nama :
Usia :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Status :
Suku :

ANAMNESA

a. Keluhan Utama

b. Riwayat Penyakit Sekarang

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Gangguan Mental :

Kondisi Medik :

d. Riwayat Penyakit Keluarga

e. Riwayat Kehidupan Pribadi dan Sosial

STATUS PSIKIATRI

A. Deskripsi Umum

1. Kesan umum :

2. Kesadaran :

Kuantitatif :

Kualitatif :

3. Orientasi :

- Orang :

- Tempat :

- Waktu :

- Situasi :

4. Sikap dan tingkah laku: kooperatif/non-kooperatif/hipoaktif/normoaktif/hiperaktif

5. Bicara : intonasi ,volume ,kata diucapkan .

B. Alam Perasaan

1. Mood : hipotimia/eutimia/hipertimia/euforia

2. Afek : luas/sempit/tumpul/datar

3. Keserasian afek : appropriate/inappropriate

C. Fungsi Intelektual

1. Taraf pendidikan :

2. Daya konsentrasi :

3. Orientasi

- Orang :

- Tempat :

- Waktu :

- Situasi :
 4. Daya Ingat

- Jangka segera :

- Jangka pendek :

- Jangka panjang :

D. Proses Berpikir

1. Bentuk pikir : realistik/non-realistik

2. Isi pikir : Pengalaman mistis ( ) Fobia ( )

Ideas of Reference ( ) Obsesif ( )

Kompulsif ( ) Fantasi ( )

Anosognosis ( ) Waham ( )

Bizzare ( ) Preokupasi ( )

3. Arus pikir : Neologisme ( ) Stereotipi ( )

Magical Thinking ( ) Mutisme ( )

Intelektualisasi ( ) Flight of idea ( )

Koheren ( ) Tangensial ( )

Blocking ( ) Asosiasi longgar ( )

Relevan ( ) Remming ( )

Sircumtansial ( ) Logore ( )

Word salad ( )

E. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi : ()

2. Ilusi :()

3. Derealisasai :()

4. Depersonalisai: ( )

F. Perhatian
G. Pengendalian Impuls

H. Daya Nilai

- Sosial :

- Uji Daya Nilai :

- Penilaian Realitas :

I. Insight

J. Taraf Dapat Dipercaya