NAMA :

PEMERINTAH KABUPATEN BELITUNG

DINAS KESEHATAN
UPT. RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TANGGAL LAHIR :
dr. H. MARSIDI JUDONO
JL. JEND.SUDIRMAN KM 5, TANJUNG PANDAN, BELITUNG NOMOR RM :
TELP / FAX : 0719-21071 / 22190

E-KTP :
ASESMEN TRIASE IGD PSIKIATRI

ANAMNESIS (AUTO-ANAMNESIS / ALLO-ANAMNESIS)

1. Keluhan Utama :.………………………………………………………………………………….

2. Riwayat Gangguan Sekarang :.………………………………………………………………………………….

..……………………………………………………………………………………………………………………...
..…….………………………………………………………………………………………………………………..
3. Riwayat Gangguan Dahulu :
a. Riwayat Gangguan Jiwa : □ Ya □ Tidak
b. Riwayat Penyakit Fisik : □ Ya □ Tidak
4. Riwayat Kesehatan Keluarga :
a. Riwayat Gangguan Jiwa : □ Ya □ Tidak
b. Riwayat Penyakit Fisik : □ Ya □ Tidak
5. Riwayat Alergi : Obat /makanan………………………………………………………………..
6. Riwayat Kejang : □ Ya □ Tidak
Kejang terakhir………………………
Jenis…………………………………. Frekuensi………….kali
7. Riwayat Penggunaan Obat Psikofarmaka
a. Kepatuhan : □ Ya □ Tidak
b. Putus Obat : □ Ya □ Tidak
………….minggu/bulan/tahun.
c. Terakhir kontrol :
d. Nama Obat Terakhir :
e. Riwayat Extrapyramidal Syndrome (EPS): □ Ya □ Tidak
8. Riwayat NAPZA : Amphetamine/ Benzodiazepin/ cannabis/ Opiate
Alkohol/ Lainnya………………………………………………………………
PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum :………………………………………………………..
2. Kesadaran Kuantitatif : (GCS)……., E……….V……….M………..
3. Tanda Vital : TD:………..N:…………RR:………Suhu:…………
4. Kepala :………………………………………………………..
5. Leher :………………………………………………………..
6. Thorax :…………………………………………………………….
7. Abdomen :………………………………….…………………………
8. Ekstremitas :…………………………………………………………….

PEMERIKSAAN PSIKIATRI (STATUS MENTALIS)

1. Deskripsi Umum :……………………………………………………………………………………
(Penampilan)
2. Kesadaran Kualitatif : Berubah / Tidak berubah.
3. Perilaku/Psikomotor : Normoaktivitas / Hiperaktivitas / Hipoaktivitas
4. Pembicaraan : Spontan / Tidak spontan / Mutisme
5. Alam Perasaan
a. Mood : Eutimik / Disforik / Depresi / Mania
b. Afek : Normoafek / Terbatas / Menyempit / Tumpul / Datar / Elasi
6. Proses Pikir
a. Bentuk Pikir : Realistik / Non Realistik
b. Isi Pikir : Fantasi / Ide / Preokupasi / Waham
c. Arus Pikir : Koheren / Inkoheren / Blocking / Remming / Asosiasi longgar /
Logorrhea, lainnya………
7. Gangguan Halusinasi : □ Ya, Auditorik/ Visual / Taktil / Olfaktori. □ Tidak
8. Kognisi Sensorium
a. Konsentrasi : Baik / terdistraksi
b. Orientasi : Waktu/Tempat/Orang
c. Insight / Tilikan :1/2/3/4
9. Riwayat Percobaan Bunuh Diri : □ Ya □ Tidak
10. Riwayat Melukai diri (Selfharm) : □ Ya □ Tidak
11. Riwayat Traumatis Psikologis : □ Ya, Verbal/ Non verbal □ Tidak

DIAGNOSIS KERJA :

DIAGNOSIS BANDING :

RENCANA TERAPI :

TINDAK LANJUT : Rawat Jalan / Rawat Inap / Konsul Bagian Lain / Pulang Paksa (APS)

Dokter

(…………………………………)