No.RM................

RS X CATATAN MEDIS KHUSUS PASIEN

PERAWATAN AKHIR KEHIDUPAN
( Diisi oleh DPJP/PPDS dalam waktu 1x24 jam)
DITETAPKAN DIREKTUR
FORMULIR
END OF LIFE
PERAWATAN TERINTEGRASI

Insight Pasien Keluarga

Mengetahui diagnosis Ya Tidak Ya Tidak

Mengetahui prognosis Ya Tidak Ya Tidak
Mengetahui tujuan perawatan Ya Tidak Ya Tidak
Keagamaan/dukungan spritual Pasien Keluarga

Keagamaan dan dukungan Ya Tidak keadaan koma Ya Tidak

spritual pada pasien

Keagamaan / kebutuhan spritual Ya Tidak keadaan koma Ya Tidak

pada keluarga/lainnya
Kecemasan pasien/kerabat Ya Tidak keadaan koma Ya Tidak
terhadap diri sendiri/orang lain
Dukungan dari tim secara
keseluruhan Ya Tidak keadaan koma Ya Tidak

Identifikasi tradisi keagamaan : Ya Tidak N/A Ya Tidak N/A

Sebutkan jika ya : Sebutkan jika ya :

Identifikasi kebutuhan khusus Ya Tidak N/A Ya Tidak N/A

saat ini, waktu saat sebelum
Sebutkan jika ya : Sebutkan jika ya :
kematian, pada saat dan setelah
kematian

Isu psikologis, seperti spritual/grief issues, care giver stress, discarge issues, financials/ego issues (f appropriate)