Form RM 3.30 Rev.

0/2023

PENGKAJIAN AWAL PASIEN No. RM

RAWAT INAP GERIATRI Nama
Jenis Kelamin
Tanggal Lahir
Ruang / Kelas : ................................................. (mohon diisi atau tempelkan stiker)

PENGKAJIAN PERAWAT
(Formulir ini digunakan untuk pasien > 60 tahun dengan minimal 2 diagnosa dan > 70 tahun)
Dilengkapi dalam 24 jam pertama pasien masuk ruang rawat
 Bagian 1 : Data Umum
Tiba diruangan : Tanggal : ...................................... Jam : .................... Umum/Asuransi/BPJS
Sumber data :  Auto Anamnesa  Allo Anamnesa …………………………
Rujukan :  Tidak  Ya,  RS……………….......  Puskesmas………………………….........
 Dokter…………….....  Bidan………………………………….....
Diagnosis dirujuk ………………………………………………………..
Cara Masuk RS :  Jalan kaki  Brankar  Kursi roda  Digendong
Asal Masuk :  IGD  Poliklinik …………………….
A. Keluhan Saat Ini :

B. Riwayat Penyakit Dahulu :

C. Riwayat Kesehatan :
Pernah dirawat di RS Ali Sibroh Malisi
 Tidak  Ya Diagnosa : ………………………. Ruangan : ……………………
Kapan : ……………………….
D. Riwayat Penyakit Keluarga :
 Tidak ada Penyakit Jantung  Hipertensi  Stroke  Asma  Gangguan Jiwa  Kejang
 Diabetes Lainnya ....................

E. Riwayat Alergi Obat :

 Tidak  Ya, Jenis ..................................... Reaksi alergi : .....................................

F. Riwayat Imunokompromais :
 infeksi telinga baru sebanyak 8 (delapan) kali atau lebih dalam setahun
 infeksi berat pada sinus sebanyak 2 (dua) kali atau lebih dalam setahun
 penggunaan antibiotika tanpa dampak selama 2 (dua) bulan atau lebih
 pneumonia sebanyak 2 (dua) kali atau lebih dalam setahun
 Adanya abses dalam atau berulang pada kulit atau organ lainnya
 Adanya sariawan yang menetap atau luka pada kulit
 Memerlukan antibiotika intravena untuk infeksi
 Terdapat 2 (dua) atau lebih infeksi dalam (misalnya meningitis, osteomyelitis, selulitis, sepsis)
 Adanya Riwayat keluarga terdapat imunodefisiensi primer
 Adanya infeksi yang tidak berespon dengan terapi antibiotika
 Adanya proses pemulihan yang terlambat atau tak sempurna
 Adanya jenis kanker (misalnya pneumonia Pneumocystiscarinii atau infeksi jamur berulang)

Jika ada satu yang dicentang, lanjut ke “ pengkajian pasien dengan daya imun yang dilemahkan/imunosupresi”

G. Status Psiko, Sosial, Ekonomi, Spiritual Suku / Budaya, Nilai Kepercayaan

1. Status psikologis :  Cemas  Takut  Marah  Sedih  Depresi  Lain-lain ....................
2. Status sosial : Hubungan pasien dengan anggota keluarga :  Tidak Baik  Baik
3. Status ekonomi : Pekerjaan :  PNS  Swasta  IRT  Pelajar  Lainnya.........................
Tinggal bersama :  Orang tua  Rumah sendiri  Ngontrak  Lainnya.........................
4. Spiritual (Agama) :  Islam  Protestan  Katholik  Hindu  Budha
 Konghucu  Lain-lain : ....................................
4. Suku / Budaya :  Betawi  Jawa  Sunda  Lainnya.........................
5. Nilai - nilai kepercayaan pasien / keluarga :  Tidak Ada  Ada, .............................................
PENGKAJIAN NYERI
WONG BAKER FACE SCALE

*)  Tidak ada nyeri (O)  Nyeri ringan (1-3)  Nye.ri sedang (4-6)  Nyeri berat (7-10)
 Form RM 3.30 Rev.0/2023
PENILAIAN RISIKO JATUH PASIEN DEWASA
FALL MORSE SCALE
No Risiko Skor
No Risiko Skor
1. Riwayat jatuh yang baru atau dalam 3 bulan terakhir
5. Cara berjalan / berpindah
Tidak = 0
- Normal / bed rest / imobilisasi =0
Ya = 25
- Lemah = 10
2. Diagnosis Medis Sekunder > 1 Tidak
- Terganggu = 20
=0
Ya = 15 6. Status mental
- Orientasi sesuai kemampuan diri =0
3. Menggunakan alat bantu jalan.
- Lupa keterbatasan diri = 15
- Bed rest / dibantu perawat =0
- Penopang / tongkat / walker = 15 TOTAL SKOR
- Furnitur = 30 Tingkat risiko :
4. Menggunakan infus
 Tidak Risiko / TR (0-24)
Tidak =0
Ya = 20  Risiko Rendah / RR (25-44)
 Risiko Tinggi / RT (> 45)

 Bagian 2 : Risiko Cedera / Dekubitus (Norton Scale)

Lingkari skoe sesuai dengan jawaban (Total skor adalahjumlah skor yang dilingkari)

Keadaan pasien SKOR

Baik 4
Kondisi Fisik Cukup baik 3
Buruk 2
Sangat buruk 1
Waspada /compos mentis 4
Status mental Apatis 3
Confuse / delirium / kacau 2
Stupor / koma 1
Bergerak bebas / aktif berjalan 4
Aktivitas Jalan dengan bantuan / dipapah 3
Dengan kursi roda / sangat terbatas 2
Tidak bisa bergerak / tirah baring 1
Penuh 4
Mobilitas Agak terbatas 3
Sangat terbatas 2
Immobilitas 1
Tidak ada 4
Inkontinensia Kadang ada 3
Sering 2
Selalu 1
TOTAL SKOR
Kesimpulan : Risiko decubitus  Rendah ( > 18 )  Sedang (14-18)  Sangat tinggi (< 10)  Tinggi (10-13)

 Bagian 3 : Pemeriksaan Fungsional

Pengkajian Fungsional :  Mandiri  Ketergantungan ringan  Ketergantungan sedang
 Ketergantungan total, perlu bantuan, sebutkan ...........................
Pemeriksaan Fisik
Kesadaran  Compos Mentis  Apatis  Somnolen  Soporous/Koma ...........................
Keadaan Umum : ………………….. Berat Badan : ……….. Kg Tinggi Badan : ……….. Cm
Tanda-Tanda Vital : TD : …………… mmHg Nadi : …….. x/m  Teratur  Tidak teratur
RR : ……. x/m Suhu : ….........⁰C
Status Generalis
Kepala : Normal ....................
Mata : Normal ....................
THT` : Normal ....................
Mulut/Gigi : Normal ....................
Leher : Normal ....................
Paru-paru : Normal ....................
Jantung : Normal ....................
Abdomen : Normal ....................

Ekstremitas : Normal ....................

Status Kognitif, Afektif dan Sosial

 Form RM 3.30 Rev.0/2023
Penilaian ini untuk mengetahui fungsi intelektual lansia

NO. PERTANYAAN BENAR SALAH

1. Tanggal berapa sekarang, hari, tahun
2. Hari apa sekarang
3. Apa nama tempat ini
4. a. Berapa nomor telepon anda
b. Dimana alamat anda (tanyakan bila tidak memiliki telepon)
5. Berapa umur anda
6. Kapan anda lahir
7. Siapa presiden Indonesia sekarang
8. Siapa presiden Indonesia sebelumnya
9. Siapa nama kecil ibu anda
10. Kurangi 3 dari angka 20, kemudian kurangi 3 lagi untuk hasil angka pertama
Hasil
Keterangan :
1. Kesalahan 0 - 2 : Fungsi intelektual utuh
2. Kesalahan 3 - 4 : Kerusakan intelektual ringan
3. Kesalahan 5 - 7 : Kerusakan intelektual sedang
4. Kesalahan 8 - 10 : Kerusakan intelektual utuh

* Bisa dimaklumi bila lebih dari satu kesalahan bila subyek hanya berpendidikan sekolah dasar

 Bagian 4 : Skrining Gizi

Malnutrition Screening Tool (MST)
1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir?
a.   Tidak ada penurunan berat badan 0
b.  Tidak yakin / tidak tahu/ terasa baju lebih longgar 2
c.   Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1 - 5 Kg 1
6 - 10 Kg 2
11 - 15 Kg 3
> 15 Kg 4
2. Apakah asupan makanan berkurang karena tidak nafsu makan?
a. Tidak 0
b. Ya 1
SKOR

Kategori :
 MST = 0 – 1
Tidak berisiko malnutrisi
 MST = ≥ 2
Berisiko malnutrisi
 Bagian 5 : Kebutuhan Edukasi
Edukasi diberikan kepada
Pasien Keluarga (Hubungan dengan pasien ..............................)
Bahasa sehari-hari Indonesia Daerah, ..............................
Kebutuhan edukasi
Proses penyakit Pengobatan dan tindakan
Diet dan Nutrisi Rehabilitasi
Manajemen Nyeri

 Bagian 6 : Perencanaan Pemulangan Pasien

Rencana tanggal pasien pulang : Apakah orang tua/keluarga tahu rencana pulangnya? ¨ Ya ¨ Tidak
Perkiraan lama rawat : ……………… Perkiraan tanggal pulang : ……………
No Faktor Risiko Pasien Pulang Ya Tidak Keterangan
1 Apakah pasien perlu pelayanan Home Care?
2 Apakah pasien perlu pemasangan implan?
3 Apakah pasien telah dilakukan pemasangan alat?
4 Apakah pasien perlu dirujuk ke Tim Terapis?
5 Apakah pasien perlu dirujuk ke ahli gizi?
6 Apakah ketika pulang masih ada perawatan Lanjutan yang
harus dilakukan di rumah?
7 Lain-lain

 Bagian 7 : Masalah Keperawatan

 Form RM 3.30 Rev.0/2023

Hipertermi  Nyeri akut/kronis  Bersihkan jalan nafas

Pola nafas tidak efektif  Resiko infeksi  Gangguan pertukaran gas
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan  Kejang berulang
Gangguan mobilitas fisik  Defisit volume cairan
..................................................................................
..................................................................................

 Bagian 8 : Diagnosa Keperawatan

..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
 Rencana Asuhan Keperawatan  Intervensi Asuhan Keperawatan
................................................................... .....................................................................................................................
................................................................... .....................................................................................................................
................................................................... .....................................................................................................................
................................................................... .....................................................................................................................
................................................................... .....................................................................................................................

Jakarta,
Tanggal..................................... Jam ............... Tanggal................................... Jam ...............
Perawat yang melakukan pengkajian Perawat yang melengkapi pengkajian

( ......................................... ) ( ......................................... )
Nama jelas & Tanda tangan Nama jelas & Tanda tangan
 Form RM 3.30 Rev.0/2023

PENGKAJIAN DOKTER

S (Anamnesa)
Keluhan saat ini : ....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
Riwayat kesehatan pasien : .....................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
O (Obyektif) : Pemeriksaan Umum : G C S : E ....................M....................V....................Total : ............
TD ......................... mmHg, Suhu ......................... C, Nadi ......................... x/m, RR..................................x/m
Pemeriksaan Fisik :
Kepala : ........................................
Leher : ........................................
Thorax : .......................................
Abdomen : ........................................
Pemeriksaan Khusus :
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
Pengkajian risiko nutrisional : Tidak Berisiko Malnutrisi Berisiko Malnutrisi
Pemeriksaan Penunjang :
Lab : ........................................
USG : ........................................
Lainnya : ........................................
A (Diagnosa) Medis
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
P (Penatalaksanaan)
Terapi : ...............................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
Monitoring : ...............................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
Diit : ................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
Discharge Planning : .............................................................................................
Jakarta, Tanggal.................................. Jam .............
DPJP
 Form RM 3.30 Rev.0/2023

( ............................................. )
Nama Jelas & tanda tangan