RM 01.01.

007

PENGKAJIAN AWAL PEMULANGAN PASIEN DALAM KONDISI KRITIS

Medis
KEBUTUHAN EDUKASI : (dikaji pada pasien dan atau keluarga)
Kebutuhan pembelajaran pasien (pilih topik pembelajaran pada kotak yang tersedia)
 Diagnosa &manajemen  Obat-obatan  Perawatan luka
 Rehabilitasi  Manajemen nyeri  Diet & nutrisi
 Pemberian minum dengan NGT Lain-lainnya ............................. Home care

PERENCANAAN PULANG: (dilengkapi dalam waktu 24 jam pertama pasien masuk ruang rawat)
a. Pasien tinggal dengan siapa: sendiri anak  lain-lain, sebutkan.........................................
b. Dimana letak kamar pasien dirumah? Lantai dasar lantai dua/tiga/............................
c. Bagaimana kondisi rumah pasien?
 Penerangan lampu terang/cukup terang/kurang (coret salah satu )
 Kamar tidur jauh/ dekat dengan kamar mandi (coret salah satu)
 Wc jongkok/ duduk (coret salah satu )
d. Bagaimana perawatan kebutuhan dasar pasien? Mandiri dibantu sebagian dibantu
penuh
e. Apakah pasien memerlukan alat bantu khusus? Ya, sebutkan............................... tidak
f. Apa makanan pasien? Tidak berdiet Vegetarian Diet, sebutkan.........................................
g. Apakah perlu dirujuk ke komunitas tertentu? Tidak Ya, sebutkan.....................................

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN:

MASALAH KEPERAWATAN
1.____________________________________________
____________________________________________
2.____________________________________________
____________________________________________
3.____________________________________________
____________________________________________
4.____________________________________________
____________________________________________
5. ___________________________________________
____________________________________________
TUJUAN/TARGET TERUKUR
1. ______________________________________
______________________________________
2. ______________________________________
______________________________________
3. ______________________________________
______________________________________
4. ______________________________________
_______________________________________
5._______________________________________
_______________________________________

Tanggal....................................Pukul........... Tanggal....................................Pukul...........
Perawat yang melakukan pengkajian: Perawat yang melengkapi pengkajian:

(................................................................) (................................................................)
Diisi nama lengkap dan tanda tangan Diisi nama lengkap dan tanda tangan