PELAKSA

No. Standar

PPI.1 (Ditetapkan organisasi untuk melakukan

koordinasi semua kegiatan PPI yang melibatkan
pemimpin rumah sakit, staf klinis dan nonklinis
1 sesuai dengan ukuran, serta kompleksitas rumah
sakit dan peraturan perundang-undangan.)

PPI.2 EP.1 (Ditetapkan perawat PPI atau IPCN

(Infection Prevention and Control nurse) yang
memiliki kompetensi untuk mengawasi serta
supervisi semua kegiatan pencegahan dan
pengendalian infeksi.)
2

PPI.2 EP.2 (Ditetapkan perawat PPI atau IPCN

(Infection Prevention and Control nurse) yang
memiliki kompetensi untuk mengawasi serta
3 supervisi semua kegiatan pencegahan dan
pengendalian infeksi.)

PPI.3 (Rumah sakit mempunyai perawat

penghubung PPI atau IPCLN (Infection Prevention
and Control Link Nurse) yang jumlah dan
kualifikasinya sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.)

4
 PPI.4 EP.1 (Pimpinan rumah sakit menyediakan
sumber daya untuk mendukung pelaksanaan
program PPI.)
5

PPI.4 EP.2 (Pimpinan rumah sakit menyediakan

sumber daya untuk mendukung pelaksanaan
program PPI.)

PPI.4 EP.3 (Pimpinan rumah sakit menyediakan

sumber daya untuk mendukung pelaksanaan
program PPI.)

PPI.4 EP.4 (Pimpinan rumah sakit menyediakan

sumber daya untuk mendukung pelaksanaan
program PPI.)

8
 PPI.5 (Rumah sakit mempunyai program PPI dan
kesehatan kerja secara menyeluruh untuk
mengurangi risiko tertular infeksi yang berkaitan
dengan pelayanan kesehatan pada pasien, staf
klinis, dan nonklinis.)

PPI.5 EP.1 (Rumah sakit mempunyai program PPI

dan kesehatan kerja secara menyeluruh untuk
mengurangi risiko tertular infeksi yang berkaitan
dengan pelayanan kesehatan pada pasien, staf
klinis, dan nonklinis.)

10
 PPI.5 EP.2 (Rumah sakit mempunyai program PPI
dan kesehatan kerja secara menyeluruh untuk
mengurangi risiko tertular infeksi yang berkaitan
dengan pelayanan kesehatan pada pasien, staf
klinis, dan nonklinis.)

11

PPI.6 (Program surveilans rumah sakit

menggunakan pendekatan berdasar atas risiko
dalam menetapkan fokus program terkait dengan
pelayanan kesehatan.)

12

(Program surveilans rumah sakit menggunakan

pendekatan berdasar atas risiko dalam
menetapkan fokus program terkait dengan
pelayanan kesehatan.)

13
 PPI.6.1 (Rumah sakit menelusuri risiko infeksi,
tingkat infeksi, dan kecenderungan dari infeksi
terkait layanan kesehatan untuk menurunkan
14 angka infeksi tersebut.)

(Rumah sakit menelusuri risiko infeksi, tingkat

infeksi, dan kecenderungan dari infeksi terkait
layanan kesehatan untuk menurunkan angka
infeksi tersebut.)

15

(Rumah sakit menelusuri risiko infeksi, tingkat

infeksi, dan kecenderungan dari infeksi terkait
layanan kesehatan untuk menurunkan angka
infeksi tersebut.)

16

PPI.6.2 (Rumah sakit secara proaktif melakukan

asesmen risiko infeksi yang dapat terjadi dan
menyusun strategi untuk menurunkan risiko infeksi
17 tersebut.)
 (Rumah sakit secara proaktif melakukan asesmen
risiko infeksi yang dapat terjadi dan menyusun
strategi untuk menurunkan risiko infeksi tersebut.)
18

PPI.7 EP.1 (Rumah sakit melaksanakan identifikasi

prosedur dan proses asuhan invasif yang berisiko
infeksi serta menerapkan strategi untuk
menurunkan risiko infeksi.)
19

PPI.7 EP.2 (Rumah sakit melaksanakan identifikasi

prosedur dan proses asuhan invasif yang berisiko
infeksi serta menerapkan strategi untuk
menurunkan risiko infeksi.)

20

PPI.7 Ep.3 (Rumah sakit melaksanakan identifikasi

prosedur dan proses asuhan invasif yang berisiko
infeksi serta menerapkan strategi untuk
menurunkan risiko infeksi.)
21

PPI.7 EP.4 (Rumah sakit melaksanakan identifikasi

prosedur dan proses asuhan invasif yang berisiko
infeksi serta menerapkan strategi untuk
menurunkan risiko infeksi.)

22
 PPI.7.1 EP.1 (Rumah sakit melaksanakan identifikasi
prosedur dan kegiatan penunjang pelayanan yang
berisiko infeksi serta menerapkan strategi untuk
menurunkan risiko infeksi.)

23

PPI.7.1 EP.2 (Rumah sakit melaksanakan identifikasi

prosedur dan kegiatan penunjang pelayanan yang
berisiko infeksi serta menerapkan strategi untuk
24 menurunkan risiko infeksi.)

PPI.7.1 EP.3 (Rumah sakit melaksanakan identifikasi

prosedur dan kegiatan penunjang pelayanan yang
berisiko infeksi serta menerapkan strategi untuk
25 menurunkan risiko infeksi.)

PPI.7.1 EP.4 (Rumah sakit melaksanakan identifikasi

prosedur dan kegiatan penunjang pelayanan yang
berisiko infeksi serta menerapkan strategi untuk
26 menurunkan risiko infeksi.)

PPI.7.1 EP.5 (Rumah sakit melaksanakan identifikasi

prosedur dan kegiatan penunjang pelayanan yang
berisiko infeksi serta menerapkan strategi untuk
27 menurunkan risiko infeksi.)

PPI.7.1 EP.6 (Rumah sakit melaksanakan identifikasi

prosedur dan kegiatan penunjang pelayanan yang
berisiko infeksi serta menerapkan strategi untuk
28 menurunkan risiko infeksi.)
 PPI.7.2 (Rumah sakit menurunkan risiko infeksi
dengan melakukan pembersihan dan sterilisasi
peralatan dengan baik serta mengelola dengan
benar.)

29

(Rumah sakit menurunkan risiko infeksi dengan

melakukan pembersihan dan sterilisasi peralatan
30 dengan baik serta mengelola dengan benar.)

PPI.7.2.1(Bila sterilisasi dilakukan melalui kerjasama

dengan pihak di luar rumah sakit harus dilakukan
oleh lembaga yang memiliki sertifikasi mutu.)

31

(Bila sterilisasi dilakukan melalui kerjasama dengan

pihak di luar rumah sakit harus dilakukan oleh
lembaga yang memiliki sertifikasi mutu.)

32

PPI.7.3 (Rumah sakit menurunkan risiko infeksi

pada pengelolaan linen atau londri dengan benar
33 sesuai dengan peraturan perundang-undangan.)
 (Rumah sakit menurunkan risiko infeksi pada
pengelolaan linen atau londri dengan benar sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.)
34

PPI.7.3.1 (Pengelolan linen atau londri dilaksanakan

sesuai dengan prinsip-prinsip pencegahan dan
pengendalian infeksi (PPI).)

35

PPI.7.4 (Rumah sakit mengurangi risiko infeksi

melalui pengelolaan limbah infeksius dengan
benar.)
36

(Rumah sakit mengurangi risiko infeksi melalui

pengelolaan limbah infeksius dengan benar.)

37

PPI.7.4.1 (Rumah sakit menetapkan pengelolaan

kamar mayat dan kamar bedah mayat sesuai
38 dengan peraturan perundang-undangan.)

(Rumah sakit menetapkan pengelolaan kamar

mayat dan kamar bedah mayat sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.)
39

(Rumah sakit menetapkan pengelolaan kamar

mayat dan kamar bedah mayat sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.)
40
 PPI.7.6 (Rumah sakit mengurangi risiko infeksi
terkait penyelenggaraan pelayanan makanan.)

41

(Rumah sakit mengurangi risiko infeksi terkait

penyelenggaraan pelayanan makanan.)

42
 (Rumah sakit mengurangi risiko infeksi terkait
penyelenggaraan pelayanan makanan.)

43

PPI.7.7 (Rumah sakit menurunkan risiko infeksi

pada fasilitas yang terkait dengan pengendalian
mekanis dan teknis (mechanical dan enginering
controls) serta pada saat melakukan
pembongkaran, konstruksi, dan renovasi gedung.)
44

PPI. 7.1.1 ( Ada kebijakan dan prosedur untuk

mengidentifikasi proses pengelolaan perbekalan
yang kadaluwarsa dan menetapkan kondisi untuk
penggunaan ulang (reuse) dari alat sekali pakai
(single-use) bila peraturan dan perundangan
mengijinkan.)

45

PPI.8.1 (Rumah sakit menetapkan penempatan

dan proses transfer pasien dengan airborne
diseases di dalam rumah sakit dan keluar rumah
sakit.)

46
 (Rumah sakit menetapkan penempatan dan proses
transfer pasien dengan airborne diseases di dalam
rumah sakit dan keluar rumah sakit.)

47

(Rumah sakit menetapkan penempatan dan proses

transfer pasien dengan airborne diseases di dalam
rumah sakit dan keluar rumah sakit.)

48

PPI.8.2 (Rumah sakit menetapkan penempatan

pasien infeksi air borne dalam waktu singkat jika
rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan
tekanan negatif (ventilasi alamiah dan mekanik).)

49

PPI.8.2 EP.1 (Rumah sakit menetapkan

penempatan pasien infeksi air borne dalam waktu
singkat jika rumah sakit tidak mempunyai kamar
dengan tekanan negatif (ventilasi alamiah dan
mekanik).)
50
 PPI.8.2 EP.2 (Rumah sakit menetapkan
penempatan pasien infeksi air borne dalam waktu
singkat jika rumah sakit tidak mempunyai kamar
dengan tekanan negatif (ventilasi alamiah dan
mekanik).)

51

PPI.8.3 EP.1 (Rumah sakit mengembangkan dan

menerapkan sebuah proses untuk menangani
lonjakan mendadak (outbreak) penyakit infeksi air
borne.)
52

PPI.8.3 Ep.3 (Rumah sakit mengembangkan dan

menerapkan sebuah proses untuk menangani
lonjakan mendadak (outbreak) penyakit infeksi air
borne.)

53

PPI.9 (Kebersihan tangan menggunakan sabun dan

desinfektan adalah sarana efektif untuk mencegah
dan mengendalikan infeksi.)
54

(Kebersihan tangan menggunakan sabun dan

desinfektan adalah sarana efektif untuk mencegah
dan mengendalikan infeksi.)
55
 (Kebersihan tangan menggunakan sabun dan
desinfektan adalah sarana efektif untuk mencegah
dan mengendalikan infeksi.)

56

PPI.9.1 (Sarung tangan, masker, pelindung mata,

serta alat pelindung diri lainnya tersedia dan
digunakan secara tepat apabila disyaratkan.)

57

PPI.10 (Kegiatan PPI diintegrasikan dengan program

PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien)
dengan menggunakan indikator yang secara
epidemiologik penting bagi rumah sakit.)
58

PPI.11 (Rumah sakit melakukan edukasi tentang PPI

kepada staf klinis dan nonklinis, pasien, keluarga
pasien, serta petugas lainnya yang terlibat dalam
pelayanan pasien.)

59

(Rumah sakit melakukan edukasi tentang PPI

kepada staf klinis dan nonklinis, pasien, keluarga
pasien, serta petugas lainnya yang terlibat dalam
pelayanan pasien.)

60
 (Rumah sakit melakukan edukasi tentang PPI
kepada staf klinis dan nonklinis, pasien, keluarga
61 pasien, serta petugas lainnya yang terlibat dalam
pelayanan pasien.)

(Rumah sakit melakukan edukasi tentang PPI

kepada staf klinis dan nonklinis, pasien, keluarga
pasien, serta petugas lainnya yang terlibat dalam
pelayanan pasien.)

62
 PELAKSANAAN PPS PPI RS ALI SIBROH M

Langkah Pemenuhan EP Metode Perbaikan

Melaksanakan Rapat Koordinasi komite PPI dengan Meningkatkan konsistensi rapat

IPCN secara konsisten yang dilaksanakan setiap bulan koordinasi antara Ketua PPI dengan
sesuai dengan pedoman laporan IPCN kepada Ketua IPCN sesuai dengan pedoman buat
Tim PPI secara terstruktur laporan IPCN tersruktur setiap bulan
kepada ketua Tim PPI

Melakukan supervisi kegiatan pencegahan dan Membuat form cecklist supervisi

pengendalian infeksi pada semua kegiatan di RS oleh meliputi semua kegiatan pengawasan
IPCN yang dilaksanakan setiap harinya dan terhadap kegiatan PPI dan
terdokumentasi dengan baik mendokumentasikan semua kegiatan
supervisi IPCN

Membuat laporan kegiatan supervisi IPCN kepada Membuat laporan IPCN secara
ketua Tim PPI secara resmi tersruktur yang meliputi kegiatan
IPCN setiap bulan kepada ketua Tim
PPI

Terlaksananya tugas perawat penghubung PPI IPCLN Terlaksananya tugas sebagai perawat
diseluruh unit pelayanan di RS sesuai dengan a sampai penghubung PPI IPCLN di semua
dengan f. (a. mencatat data survilens dari setiap pasien ruangan unit pelayanan sesuai dengan
diunit rawat inap masing-masing; b.memberikan a sampai f pada maksud dan tujuan
motivasi dan meningkatkan pelaksanaan kepatuhan dan dokumentasikan
PPI pada setiap personil ruangan di unitnya masing-
masing; c. memonitor kepatuhan petugas kesehatan
yang lain dalam penerapan kewaspadaan isolasi; d.
memberitahukan kepada IPCN apabila ada kecurigaan
HAIs pada pasien; e. bila terdapat infeksi potensial KLB
melkukan penyuluhan bagi pengunjung dan konsultasi
prosedur PPI, serta berkoordinasi dengan IPCN; f.
memantau pelaksanaan penyeuluhan bagi pasien,
keluarga dan pengunjung, serta konsultasi perosedur
yang harus dilaksanakan.)
Membuat anggaran untuk program PPI di RBA RS
Menyediakan fasilitas yang cukup untuk menunjang
pelaksanaan program PPI secara lengkap, seperti
tersedianya wastafel di seluruh unit kerja dan
handsrub disetiap TT tempat sampah ada beberapa
yang belum menggunakan pedal tempat sampah RT
tidak diberi plastik IPAL dan TPS limbah B3 tidak
tersedia APD Spilkit belum tersedia di seluruh unit
ruangan
Mengoptimalkan SIM RS untuk data PPI sehingga data Mengintegrasikan pelaporan data PPI
PPI dapat terintegrasi dalam pelaporan data PPI terkait ke dalam SIM RS dengan
analisis angka infeksi
RS Menyediakan sumber informasi dan referensi
terkini
Memasukkan anggaran kerja TIM PPI
dalam RBA rumah sakit
Melengkapi fasilitas untuk menunjang
kegiatan PPI di seluruh unit kerja
seperti APD ,hansdsrub tersedia di
setiap TT, Spill kit harus ada di setiap
ruangan, plastik sampah RT dan
tempat sampah berpedal
mengembangkan SIMRS, sehingga
tersedia sistem pencatatan dan
pelaporan data surveilans PPI di
sistem RS manajemen data surveilans
analisis serta publikasi hasil analisis
angka infeksi di dalam SIMRS
RS Menyediakan sumber referensi
terkini yang dapat diperoleh dari
sumber nasional maupun
internasional diantaranya USCDC
evidence base practise and guidelines
dari WHO peraturan perundangan
publikasi serta penetapan standar dari
berbagai profesi bidang kesehatan
pedoman pedoman pemerintah
terkait pencegahan infeksi dll
Membuat program PPI di rumah sakit untuk
menurunkan risiko infeksi terkait dengan pelayanan
kesehatan pada pasien yang mengacu dan sesuai
dengan ilmu pengetahuan terkini, pedoman praktik
terkini, standar kesehatan lingkungan terkini, dan
peraturan perundang undangan program kesehatan
kerja.
Terdapat bukti dokumen yang menunjukkan bahwa
pelaksanaan program PPI untuk menurunkan
penularan infeksi pada pasien sudah dilaksanakan
secara konsisten dan terus menerus yang meliputi
meliputi a s/d g (a. Kebersihan tangan; b. survilens
resiko infeksi; c. investigasi wabah (outbreak) penyakit
infeksi; d. meningkatkan pengawasaan terhadap
penggunaan antimikroba secara aman; e. asesmen
berkala terhadap resiko; f. menetapkan sasaran
penurunan resiko; g. mengukur dan me-review risiko
infeksi.)
Menyempurnakan program PPI sesuai
dengan maksud dan tujuan mengacu
dan sesuai dengan ilmu pengetahuan
terkini, pedoman praktik terkini,
standar kesehatan lingkungan terkini,
dan peraturan perundang undangan,
meliputi kebersihan tangan,
surveilans infeksi, investigasi wabah
outbreak, penyakit infeksi,
pengawasan anti mikroba, assesmen
risiko infeksi, dan penetapan
sasarannya, mengukur dan mereview
risiko infeksi yang ada di RS
Melaksanakan program PPI meliputi a
s/d g di maksud dan tujuan secara
terus menerus, secara konsisten dan
adanya bukti bukti kegiatan berupa
data hasil surveilan, foto foto,
observasi lapangan, dokumen rapat,
rapat pembahasan program, kegiatan
pelatihan, dan sosialisasi data, data
audit Hand higiene, pemakaian APD,
pembuangan , limbah dsb.
Melakukan pemeriksaan berkala pegawai, melakukan
laporan pajanan, pengobatan dan melaksanakan
konseling pegawai, Menyediakan APD di Instalasi Gizi
IPAL dan TPS, Limbah B3
Bukti pelaksanaan pengumpulan data menggunakan
format surveilans infeksi dilakukan setiap hari oleh
IPCLN analisis dan intepretasi data dilakukan secara
manual wawancara dengan Tim PPI untuk analisis
masih terkendala penurunan angka infeksi belum bisa
dilakukan
Pelaksanaan tentang strategi pengendalian infeksi
berdasarkan prioritas tampak pada semua program
yang dijalankan dan berjalan secara konsisten untuk
penurunan angka infeksi.
Melaksanakan program PPI untuk
menurunkan risiko penularan staf
meliputi: 1) Pemeriksaan berkala
seluruh pegawai termasuk screening
hepatitis B, HIV untuk unit berisiko;
2. Laporan pajanan tertusuk jarum
dilaksanakan secara konsisten; 3)
Imunisasi; 4.) Pengobatan dan
konseling pegawai sebagai tindak
lanjut pajanan. Memilih fokus
program untuk menurunkan risiko
penularan infeksi pada staf petugas
seperti ketersediaan APD ruang Gizi,
IPAL, TPS, B3, dan sanitasi terutama
petugas pemungut sampah. harus
disiapkan sarung tangan kerja rumah
tangga, kepatuhan cuci tangan dan
penaganan limbah
Laksanakan pengumpulan data dari
butir a s d f lengkapi bukti bukti
kegiatan berupa 1 hasil pengumpulan
data 2 Data dianalisis dan dibuat
interpretasi data 3 Buat penetapan
prioritas untuk menurunkan tingkat
infeksi prioritas untuk pasien apa saja
prioritas untuk staf apa saja prioritas
untuk pengunjung apa saja prioritas
untuk lingkungan rs apa saja
kegaiatannya
Melaksanakan strategi pengendalian
infeksi berdasar atas prioritas sesuai
dengan EP 2 dengan melibatkan
seluruh pimpinan unit kerja dalam
mendukung keberhasilan penurunan
tingkat infeksi di RS seperti Kabid,
Karu, IPCLN dan IPCN dengan
mengumpulkan bukti bukti kegiatan
berupa dokumen pencatatan dan
pelporan, dokumen rapat, dan foto
foto kegiatan PPI di RS.
Data surveilans HAIs bulanan dianalisis oleh Tim PPI
dan dibahas dengan Tim mutu untuk dilakukan
pembahasan dan redesain yang melibatkan ketua
komite mutu dilaksanakan secara konsisten.
Bukti penyusunan rancang ulang sebagai tindak lanjut
dari EP 1 Hasil surveilans HAIs belum dibuat tren
infeksi dan belum dibuat redesain untuk menurunkan
infeksi yang cenderung meningkat wawancara dengan
IPCN menyatakan belum memahami cara membuat
PDSA sebagai upaya menurunkan infeksi
Bukti rancang ulang sebagai tindak lanjut dari Hasil
surveilans HAIs belum dibuat tren dan belum dibuat
redesain untuk menurunkan infeksi
Melaksanakan assesmen risiko infeksi
Melakukan secara konsisten
investigasi dan analisis risiko infeksi
yang diintegrasikan dengan Tim Mutu
RS bersama sama menyelesaikan
masalah mutu RS
Melaksanakan penyusunan rancang
ulang berdasar atas hasil investigasi
sebagai tindak lanjut dari EP 1 dengan
membuat redesain untuk
menurunkan infeksi yang cenderung
meningkat berdasar data-data yang
sudah diukur, diidentifikasi masalah,
cari akar penyebab masalah dengan
fishbone diagram dan membuat
solusi alternatif pemecahan masalah
dan melakukan implementasi ,
mempelajari dan memonitoring
evaluasi kegiatan yang telah dilakuan.
Jika belum berhasil menurunkan
angka infeksi melakukan proses ulang
dari awal , melakukan refreshing cara
membuat PDSA dengan
menghadirkan nara sumber yang lebih
kompeten.
Laksanakan rancang ulang yang ada di
EP 2 Kumpulkan bukti bukti berupa
data primer hasil surveilan dokumen
rapat UMAN pembahasan PDSA
dokumen presentasi sosialisasi
implementasi implementasi
penurunan infeksi di ruangan dan
pelatihan pelatihan untuk
menurunkan risiko infeksi
Melakukan asesmen risiko infeksi
yang dapat terjadi paling sedikit
setahun sekali
RS melaksanakan strategi menurunkan risiko infeksi
dengan membuat ICRA HAI's
RS Menetapkan risiko infeksi pada prosedur dan proses Mentapkan risiko infeksi pada
asuhan invasif yang berisiko infeksi serta strategi untuk prosedur dan proses asuhan invasif
menurunkan risiko infeksi.
RS mengidentifikasi prosedur dan proses asuhan
invasif serta strategi untuk menurunkan risiko infeksi.
RS mengidentifikasi prosedur dan proses asuhan
invasif serta strategi untuk menurunkan risiko infeksi.
RS melaksanakan pelatihan tentang Penurunan risiko
infeksi pada prosedur dan proses asuhan invasif.
Membuat ICRA HAIs di RS termasuk
seluruh unit dan menetapkan strategi
untuk menurunkan risiko infeksi
tersebut.
yang berisiko infeksi serta
menetapkan strategi untuk
menurunkan risiko infeksi bila tim PPI
sudah paham setelah mengikuti
pelatihan
Melakukan identifikasi dengan
membuat daftar prosedur dan proses
asuhan invasif serta mebuat strategi
untuk menurunkan infeksi, tata kelola
risiko infeksi, Instrumen pengukuran
dengan ceklist tindakan invasif
dilakukan ketika observasi,
mengumpulkan data hasil survei
kepatuhannya dan memberikan
feedback kepada unit terkait
Melakukan strategi penurunan infeksi
pada prosedur dan proses asuhan
invasif yang telah disusun dengan
benar dan melakukan sosialisasi dan
edukasi pada staf tentang strategi
penurunan infeksi tersebut.
Melaksanakan pelatihan dan adanya
bukti pelaksanaan pelatihan tentang
Penurunan risiko infeksi pada
prosedur dan proses asuhan invasif
dengan TOR, undangan, daftar hadir,
materi, laporan, evaluasi dan
sertifikat.
RS menetapkan risiko infeksi pada proses kegiatan
penunjang pelayanan, membuat ICRA tentang
sterilisasi alat, pengelolaan linen, pengelolaan
sampah, penyediaan makanan, kamar jenazah sebagai
upaya memprioritaskan menurunkan risiko infeksi di
RS
RS mengidentifikasi dan membuat strategi untuk
menurunkan risiko infeksi pada kegiatan sterilisasi
alat .
RS mengidentifikasi dan membuat strategi untuk
menurunkan risiko infeksi pada kegiatan pengelolaan
linen londri
RS mengidentifikasi dan membuat strategi untuk
menurunkan risiko infeksi pada kegiatan pengelolaan
sampah.
RS mengidentifikasi dan membuat strategi untuk
menurunkan risiko infeksi pada kegiatan penyediaan
makanan.
RS mengidentifikasi dan membuat strategi untuk
menurunkan risiko infeksi di kamar jenazah.
Mengikuti pelatihan ICRA yang
diselenggarakan oleh HIPPI Perdalin,
mengimplementasikan pelatihan yang
didapat dengan membuat ICRA HAIs
secara menyeluruh antara lain
sterilisasi alat, pengelolaan linen,
pengelolaan sampah, penyediaan
makanan, kamar jenazah setahun
sekali untuk memprioritaskan
program menurunkan risiko infeksi
tahun yang akan datang yang di
tetapkan oleh direktur, daftar risiko
infeksi tersebut.
Melakukan identifikasi dan
menetapkan strategi untuk
menurunkan risiko infeksi pada
kegiatan sterilisasi alat.
Melakukan identifikasi dan
menetapkan strategi untuk
menurunkan risiko infeksi pada
kegiatan pengelolaan linen londri
Melakukan identifikasi dan
menetapkan strategi untuk
menurunkan risiko infeksi pada
kegiatan pengelolaan sampah
Melakukan identifikasi dan
menatapkan strategi untuk
menurunkan risiko infeksi pada
kegiatan penyediaan makanan
Melakukan identifikasi dan
menetapkan strategi untuk
menurunkan risiko infeksi di kamar
jenazah.
Tindakan sterilisasi di luar CSSD dilakukan di setiap unit
diantaranya desinfeksi permukaan meja, brankard TT,
stetoskop, ambu bag , boor gigi diawasi oleh bagian
sterilisasi dan Tim PPI.
Melaksanaan supervisi ke Unit-unit pelayanan terkait
proses sterilisasi.
Membuat regulasi tentang penetapan batas kadaluarsa
bahan medis habis pakai dan yang akan digunakan
kembali (reuse) meliputi butir a sampai dengan g
pada maksud dan tujuan belum dibuat
Membuat bukti monitoring evaluasi dan tindak lanjut
pelaksanaan penggunaan kembali reuse bahan medis
habis pakai sesuai butir a sampai dengan g pada
maksud dan tujuan (a. alat dan material yang dapat
dipakai kembali; b. jumlah maksimum pemakaian
ulang dari setiap alat secara spesifik; c. identifikasi
kerusakan akibat pemakian dan keretakan yang
menandakan alat tidak dapat dipakai; d. proses
pembersihan setiap alat yang segera dilakukan
sesudah pemakian dan mengikuti protokol yang jelas;
e. pencantuman identifikasi pasien pada bahan medis
haabis pakai untuk hemodialisis; f. pencatatan bahan
medis habis pakai yang di reuse di rekam medis ; g.
evaluasi untuk nenurunkan risiko infeksi bahan medis
habis pakai yang direuse.
Membangun alur dan fasilitas londri yang sesuai
dengan peraturan perundang undangan
Melaksanakan secara kontinyu dan
berkoordinasi antara bagian sterilisasi
dengan unit-unit pelayanan dan tim
PPI. Melengkapi dengan adanya bukti
Undangan materi daftar hadir dan
notulen. Melaksanakan supervisi oleh
bagian sterilisasi dilengkapi dengan
cecklis supervisi.
Membuat regulasi tentang penetapan
batas kadaluarsa bahan medis habis
pakai dan yang akan digunakan
kembali (reuse) meliputi butir a
sampai dengan g pada maksud dan
tujuan
Melakukan monitoring evaluasi dan
tindak lanjut dengan menggunakan
cecklist pelaksanaan penggunaan
kembali reuse bahan medis habis
pakai sesuai butir a sampai dengan g
pada maksud dan tujuan
Melakukan penataan fasilitas dan alur
di unit londri sesuai PMK 27 tahun
2017 tentang PPI
Membangun alur dan fasilitas londri yang sesuai
dengan peraturan perundang undangan
Memilah linen kotor antara infeksius dan non infeksius, Melakukan pengelolaan linen sesuai
pengangkutan linen menggunakan alat transportasi
khusus, proses pencucian linen dipisah antara linen
infeksius dan non infeksius di unit londry yang
memenuhi syarat PPI.
Adanya dokumen untuk pelaporan pajanan limbah
infeksius.
Adanya bukti monev dan tindak lanjut penanganan,
handling serta pembuangan darah dan komponen
darah.
Adnya kamar jenazah yang digunakan hanya untuk
transit, tidak ada aktifitas pemulasaran ataupun bedah pemulasaran jenazah sesuai dengan
mayat karena fasilitas belum memenuhi syarat
Melakukan pelaksanaan supervisi dan kepatuhan
prinsip prinsip PPI sesuai dengan peraturan perundang menggunakan cecklis supervisi kamar
undangan dikamar jenazah
Melakukan penataan fasilitas dan alur
di unit londri sesuai PMK 27 tahun
2017 tentang PPI
PMK 27 tahun 2017 tentang PPI
Membuat laporan pajanan limbah bila
ada kejadian dan melengkapi laporan
dengan pelaporan hasil monev
evaluasi dan tindak lanjut atas
pelaporan pajanan limbah infeksius
tersebut.
Melakukan monitoring dengan cecklis
penanganan handling serta
pembuangan darah dan evaluasi serta
tindak lanjuti dikelola sesuai dengan
peraturan perundangan PMK 27
tahun 2017 ttg PPI
Melengkapi fasilitas untuk
prinsip prinsip PPI
Membuat kamar jenazah yang sudah
memenuhi syarat, sehingga segala
kegiatan di kamar mayat ataupun
bedah mayat yang dilakukan dapat
sesuai peraturan perundangan
didokumentasikan
Supervisi dilakukan dengan
jenazah, saat pelaksanaan supervisi
dan kepatuhan prinsip prinsip PPI
sesuai dengan peraturan perundang
undangan
Ruangan dapur gizi tertata sesuai dengan standar
Ruang tempat masak . Ruang produksi tidak
bercampur dengan ruang saji. dan menjaga
kebersihan di dapur, ditempat penyimpanan alat
makan. Membuat alur gizi yang sesuai standar .
Memperhatikan sanitasi suhu, pencahayaan,
kelembaban ventilasi dan keamanan di dapur.
Petugas di RS tidak bebas keluar masuk, pintu tertutup,
Ruangan pembagian pemorsian tertutup dan terdapat
rak rak tempat penyimpanan alat makan bersih dan
tidak berdebu
Melaksanakan renovasi ruang gizi dan
sesuai dengan standar, dengan
memisahkan ruangan tempat racik
tempat masak, ruang penyimpanan
makanan basah, makanan kering ,
ruang untuk pembagian pemorsian
makanan harus bersih bebas debu
dan ber AC , petugas harus
menggunakan APD, Catatan semua
makanan yang didistribusikan diambil
sampel , diamkan sampai 24 jam bila
tidak ada keluhan makanan bisa
dibuang , Gas untuk memasak di
dalam ruangan , APAR disiapkan ,
insect control dipasang , Wastafel cuci
tangan disediakan, tempat
pembagian pemorsian makanan harus
dalam ruangan tertutup dan ber
AC ,pasang sekat separasi untuk
ruangan tersebut dan ajarkan
petugas pengelola makanan tentang
hand higiene, APD dan pencegahan
infeksi lainnya, pasang exhause van
berukuran besar di areal tempat
masak supaya udara panas tidak
masuk ke ruang produksi , alur gizi
harus sesuai dengan peraturan
perundangan, acuan pedoman
pelayanan gizi PMK No 78 tahun 2013
tentang pelayanan gizi RS
Melakukan penyekatan ruangan dan
untuk ruangan pembagian pemorsian
dipasang AC dan insect control di
pintu masuk dan pintu keluar pasang
alat monitoring suhu tempat
penyimpanan daging beku dan
penyimpanan makanan basah.
Memonitoring terhadap kepatuhan prinsip prinsip PPI
di Instalasi gizi dilakukan pelaksanaannya secara
konsisten
Membuat program pengendalian mekanis dan teknis
sistem ventilasi bertekanan positif termostat almari
pendingin dan pemanas air utk sterilisasi piring dan
alat dapur.
Membuat ICRA Renovasi pada beberapa bangunan
yang dilengkapi dengan dokumen rapat dengan pihak
pengembang , dilengkapi MOU dengan pihak
pengembang dan ada pemantauan selama proses
konstruksi.
Membangun ruangan khusus isolasi untuk pasien
airborne disease yang memenuhi standar isolasi pasien airborne disease dengan mengacu
airborne disesase
Melakukan supervisi secara periodik
terutama kebersihan petugas,
penggunaan APD, kebersihan
makanan, melakukan secara teratur
dan membuat laporan capaian
kepatuhan petugas dalam memakai
APD. Laporan dianalisis dan dibuat
rencana tindak lanjut dilaporkan ke
PMKP dan Komite PPI . Monitoring
dilakukan dengan mengunakan ceklis
dan Laporan pelaksanaan supervisi.
Membuat dan melaksanakan Program
pengendalian mekanis dan teknis
sistem ventilasi bertekanan positif
kamar operasi, termostat almari
pendingin dan pemanas air utk
sterilisasi piring dan alat dapur,
membuat laporan pelaksanaannya
dan di dokumentasikan.
Melaksanakan ICRA bangunan baru
dan hasil pemantauan kualitas udara
akibat bangunan baru. dan
melengkapi dokumen ICRA kontruksi
berupa 1)rapat ICRA menghadirkan
pihak pengembang pelaksana proyek
dibuktikan dengan UMAN ; 2) MOU
dengan pihak pengembang : 3) bukti
foto pemasangan barier pada saat
pengerjaan proyek ; 4) dokumen
pengawasan dan pemantauan ICRA
selama kontruksi.
Menyiapkan ruang isolasi pasien
pada permenkes No 24 tahun 2016
tentang persyaratan teknis bangunan
dan pra sarana rumah sakit Sosialisasi
staf dan petugas tentang standar
precaution dan universal precaution
termasuk tata cara bekerja di ruang
isolasi
Supervisi dan monitoring oleh IPCN terhadap
penempatan dan proses transfer pasien airbone
disease belum konsisten dilaksanakan cecklis supervisi
ada
Supervisi dan monitoring oleh IPCN terhadap ruang
tekanan negatif dan penempatan pasien airbone
disease yang dilaksanakan secara konsisten dengan
form cecklis supervisi yang ada.
Membuat ruangan khusus yang memiliki fasilitas
ruangan bertekanan negatif ventilasi alamiah mekanik bertekanan negatif terpasang Hepa
Membuat bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring
terhadap penempatan pasien infeksi airborne dalam
waktu singkat jika rumah sakit tidak mempunyai kamar
dengan tekanan negatif sesuai dengan prinsip PPI yang
dilaksanakan secara konsisten.
Laksanakan konsistensi pelaksanaan
supervisi dan monitoring oleh IPCN
terhadap penempatan dan proses
pasien airborne disease dengan
menggunakan cecklis yang sudah
dibuat
Melaksanakan konsistensi
pelaksanaan supervisi dan monitoring
oleh IPCN terhadap ruang tekanan
negatif dan penempatan pasien
airbone disease dengan menggunakan
cecklis yang sudah dibuat
Menyediakan ruang khusus
Filter untuk ventilasi mekanik baik di
IGD maupun ruang rawat inap atau
dengan menggunakan ventilasi
alamiah dengan menggunakan
exhause van , tata ruang sesuai
Pedoman Teknis Sarana dan Pra
Sarana RS Kelas B sesuai dengan
permenkes No 24 tahun 2016
tentang persyaratan teknis bangunan
dan pra sarana rumah sakit.
Melaksanakan secara konsisten
supervisi dan monitoring terhadap
penempatan pasien infeksi airborne
dalam waktu singkat jika rumah sakit
tidak mempunyai kamar dengan
tekanan negatif sesuai dengan prinsip
PPI.
Membuat bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang
pengelolaan pasien infeksius jika terjadi lonjakan
pasien masuk dengan penyakit menular atau rumah
sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif
Membuat ruangan khusus isolasi yang memiliki
fasilitas ruangan bertekanan negatif ventilasi alamiah
mekanik
Melakukan edukasi kepada staf tentang pengelolaan
pasien infeksius jika terjadi ledakan pasien outbreak
masuk dengan penyakit airborne
Menyediakan fasilitas lengkap untuk cuci tangan
seperti IPAL, TPS limbah B3, Instalasi gizi dan
beberapa ruang rawat inap
Perawat , security , staf kasir dan seluruh pegawai RS
bisa melakukan cuci tangan sesuai prosedur
Melakukan edukasi staf tentang
pengelolaan pasien infeksius jika
terjadi lonjakan pasien masuk dengan
penyakit menular atau rumah sakit
tidak mempunyai kamar dengan
tekanan negatif ventilasi alamiah dan
mekanik lengkapi dengan TOR daftar
hadir materi laporan dan evaluasi.
RS menyediakan ruangan khusus
isolasi yang memiliki fasilitas ruangan
bertekanan negatif ventilasi alamiah
mekanik bila terjadi ledakan pasien
outbreak sesuai dengan peraturan
perundangan.
Melakukan edukasi staf tentang
pengelolaan pasien infeksius jika
terjadi ledakan pasien outbreak
dengan penyakit menular airborne
disiease atau rumah sakit tidak
mempunyai kamar dengan tekanan
negatif ventilasi alamiah dan mekanik
lengkapi dengan TOR daftar hadir
materi laporan dan evaluasi
Menyediakan fasilitas untuk cuci
tangan, sabun desinfektans, tissu,
handuk sekali pakai harus tersedia di
tempat cuci tangan di semua unit
ruangan.
Mesosialisasi kembali kepada seluruh
staf rumah sakit untuk melakukan
cuci tangan sesuai dengan prosedur
lakukan monitoring dan evaluasi
pelaksaan pasca sosialisasi
Pelaksanaan pelatihan hand hygiene kepada semua
pegawai termasuk tenaga kontrak dan bukti
pelaksanaan kegiatan yaitu TOR evaluasi dan sertifikat termasuk tenaga kontrak target 100
Pelaksanaan pelatihan penggunaan APD kepada semua
pegawai termasuk tenaga kontrak dan bukti
pelaksanaan kegiatan yaitu TOR evaluasi dan sertifikat
belum ada
Ada data surveilans HAIs bulanan dan dianalisis sendiri
oleh Tim PPI dan dibahas dengan Tim mutu untuk
dilakukan pembahasan dan redesain yang dilaksanakan
secara konsisten .
Pelaksanaan pelatihan untuk staf klinis dan nonklinis
sebagai bagian dari orientasi pegawai baru tentang
regulasi dan praktik program PPI
Pelaksanaan edukasi secara berkala bila ada
perubahan regulasi serta praktik program PPI dan bila
ada kecenderungan khusus new re emerging diseases
data infeksi untuk staf klinis dan nonklinis
Melaksanakan ulang pelatihan hand
hygiene kepada semua pegawai
persen lengkapi bukti pelatihan
dengan TOR Daftar hadir materi
laporan evaluasi dan sertifikat
Melaksanakan ulang pelatihan
penggunaan APD kepada semua
pegawai termasuk tenaga kontrak
target 100 persen lengkapi bukti
pelatihan dengan TOR Daftar hadir
materi laporan evaluasi dan sertifikat
Melakukan secara berkala dengan
komite mutu untuk pembahasan hasil
surveilans dan merancang ulang untuk
perbaikan.
Melaksanakan pelatihan untuk semua
staf klinis dan nonklinis sebagai bagian
dari orientasi pegawai baru tentang
regulasi dan praktik program PPI
secara konsisten dilakukan dan di
lengkapi bukti pelaksanaannya
dengan TOR Daftar hadir materi
laporan evaluasi dan sertifikat
Melaksanakan edukasi secara berkala
bila ada perubahan regulasi serta
praktik program PPI dan bila ada
kecenderungan khusus new re
emerging diseases data infeksi untuk
staf klinis dan nonklinis secara berkala
sesuai dengan pedoman yang dibuat
dan lengkapi bukti pelaksanaan
kegiatan yaitu TOR daftar hadir
materi dan laporan evaluasi
Pelaksanaan edukasi untuk pasien keluarga dan
pengunjung tentang program PPI konsisten
dilaksanakan
Pelaksanaan penyampaian temuan dan data berasal
dari kegiatan pengukuran mutu indikator mutu
measurement ke seluruh unit di rumah sakit sebagai
bagian dari edukasi berkala rumah sakit namun belum
secara berkala konsisten dilaksanakan
Melaksanakan secara konsisten
edukasi untuk pasien keluarga dan
pengunjung tentang program PPI
Melaksanakan penyampaian temuan
dan data berasal dari kegiatan
pengukuran mutu indikator mutu
measurement ke seluruh unit di
rumah sakit sebagai bagian dari
edukasi berkala rumah sakit secara
berkala konsisten dan
dokumentasikan
PS PPI RS ALI SIBROH MALISI
Penanggung Keterangan
Indikator Pencapaian Waktu
Jawab (OPEN/CLOSED)
Tersediannya laporan PPI Tahun 2020 Tim PPI CLOSED
perbulan

Tersedianya dokumentasi bukti Tahun 2020 Tim PPI CLOSED

perawat PPI/IPCN melaksanakan
pengawasan serta supervisi
semua kegiatan pencegahan
dan pengendalian infeksi di RS
dan tersedianya form ceklist
supervisi

Tersedianya bukti terlaksananya Tahun 2019, Tim PPI CLOSED

pelaporan perawat PPI/IPCN Februari 2020
kepada ketua Komite/Tim PPI.

Ada bukti dokumntasi Tahun 2020 Tim PPI OPEN

pelaksanaan tugas perawat
penghubung PPI/IPCLN sesuai
dengan a) sampai dengan f)
Tersedia anggaran yang cukup Tahun 2019, Tim PPI OPEN
untuk menunjang pelaksanaan Tahun 2020
program PPI di RS dan dapat
terlihat di RBA RS

Tersedia fasilitas yang cukup Tahun 2020 Tim PPI, OPEN

untuk menunjang pelaksanaan Pokja MFK
program PPI (tersedianya
wastafel di seluruh unit
pelayanan di RS, handrub
disetiap tempat tidur,
tersedianya pelastik sampah
dan tempat sampah berpedal di
RS)

Rumah sakit mempunyai sistem Tahun 2020 Tim PPI, OPEN

informasi untuk mendukung Pokja MIRM
program PPI, khususnya terkait
dengan data dan analisis angka
infeksi.

Rumah sakit menyediakan Tim PPI,

sumber informasi dan referensi Pokja MIRM
terkini yang dapat diperoleh dari
a) sampai dengan f) pada
maksud dan tujuan. (D,O,W)
Ada program PPI dan kesehatan Tahun 2020 Tim PPI, OPEN
kerja yang komprehensif di Pokja KKS
rumah sakit untuk menurunkan
risiko infeksi terkait dengan
pelayanan kesehatan pada
pasien yang mengacu dan sesuai
dengan ilmu pengetahuan
terkini, pedoman praktik terkini,
standar kesehatan lingkungan
terkini, dan peraturan
perundang-undangan.

Ada bukti pelaksanaan program Tahun 2020 Tim PPI OPEN

PPI untuk menurunkan risiko
tertular infeksi pada pasien.
Ada bukti pelaksanaan program Tahun 2020 Tim PPI, OPEN
PPI untuk menurunkan risiko Pokja KKS
tertular infeksi pada staf klinis
dan nonklinis (kesehatan kerja).
Adanya Fokus Program terkait
pelayanan kesehatan di RS

Ada bukti pelaksanaan Tim PPI

pengumpulan data dari butir a)
sampai dengan f), analisis dan
interpretasi data, serta
membuat prioritas untuk
menurunkan tingkat infeksi.
(D,W )

Ada bukti pelaksanaan strategi Tahun 2020 Tim PPI OPEN

pengendalian infeksi berdasar
atas prioritas untuk
menurunkan tingkat infeksi.
Ada bukti rumah sakit telah Tahun 2020 Tim PPI, Tim OPEN
melakukan investigasi dan PMKP
analisis risiko infeksi serta
diintegrasikan dengan program
mutu dan keselamatan pasien.

Ada bukti rumah sakit telah Tahun 2020 Tim PPI, TIm OPEN
merancang ulang penurunan PMKP
infeksi berdasar atas investigasi
dan hasil analisis.

Ada bukti rumah sakit telah Tim PPI, tim

melaksanakan rancang ulang PMKP
yang ada di EP 2 (D,W)

Ada bukti rumah sakit secara Tahun 2020 Tim PPI, OPEN
proaktif melakukan asesmen Direktur RS,
risiko infeksi yang dapat terjadi Pokja PMKP
paling sedikit setahun sekali.
Ada bukti rumah sakit Tahun 2020 Tim PPI, OPEN
menyusun strategi untuk Direktur RS,
menurunkan risiko infeksi Pokja PMKP
tersebut. Adanya ICRA HAI's di
seluruh unit pelayanan di RS

Rumah sakit menetapkan risiko Tahun 2020 Tim PPI, OPEN

infeksi pada prosedur dan Pokja PAB
proses asuhan invasif yang
berisiko infeksi serta strategi
untuk menurunkan risiko
infeksi. Dan tim PPI seluruhnya
telah mengikuti Pelatihan PPI

Ada bukti identifikasi prosedur Tahun 2020 Tim PPI, OPEN

dan proses asuhan invasif serta Pokja PAB
strategi untuk menurunkan
risiko infeksi.

Rumah sakit melaksanakan Tahun 2020 Tim PPI, OPEN

strategi untuk menurunkan Pokja KKS,
risiko infeksi pada prosedur dan Pokja TKRS,
proses asuhan invasif yang Pokja MKE
berisiko infeksi. Adanya bukti
pelksanaan kegiatan

Rumah sakit telah Tahun 2020 Tim PPI, OPEN

melaksanakan kegiatan Pokja KKS,
pelatihan untuk menurunkan Pokja TKRS,
risiko infeksi di dalam proses- Pokja MKE
proses kegiatan tersebut.
Adanya TOR, undangan, daftar
hadir, materi, laporan, evaluasi
dan sertifikat pelatihan.
Rumah sakit menetapkan risiko Tahun 2020 Tim PPI, OPEN
infeksi pada proses kegiatan Direktur RS
penunjang pelayanan (medik
dan nonmedik) yang berisiko
terjadi infeksi serta strategi
pencegahannya.

Ada bukti identifikasi dan Tahun 2020 Tim PPI, OPEN

strategi untuk menurunkan CSSD
risiko infeksi pada kegiatan
sterilisasi alat.

Ada bukti identifikasi dan Tahun 2020 Tim PPI, Unit OPEN
strategi untuk menurunkan Linen Londri
risiko infeksi pada kegiatan
pengelolaan linen/londri.

Ada bukti identifikasi dan Tahun 2020 Tim PPI, OPEN

strategi untuk menurunkan Kesling
risiko infeksi pada kegiatan
pengelolaan sampah.

Ada bukti identifikasi dan Tahun 2020 Tim PPI, Unit OPEN
strategi untuk menurunkan Dapur
risiko infeksi pada kegiatan
penyediaan makanan.

Ada bukti identifikasi dan Tahun 2020 Tim PPI, OPEN

strategi untuk menurunkan Kamar
risiko infeksi di kamar jenazah. jenazah
Rumah sakit mengoordinasikan Tahun 2020 Tim PPI, OPEN
pelayanan sterilisasi dan CSSD
disinfeksi di luar pusat sterilisasi.
Adanya bukti pelaksanaan
supervisi oleh bagian
sterilisasi.Rumah sakit
menjamin proses sterilisasi dan
disinfeksi di luar pusat sterilisasi
seragam

Ada regulasi tentang penetapan Tahun 2020 Tim PPI, OPEN

batas kadaluarsa bahan medis Direktur RS,
habis paka dan yang akan CSSD, Pokja
digunakan kembali (reuse) PAB
meliputi butir a) sampai dengan
g) pada maksud dan tujuan.

Ada bukti monitoring, evaluasi, Tahun 2020 Tim PPI, OPEN

dan tindak lanjut pelaksanaan Pokja PKPO
penggunaan kembali (reuse)
bahan medis habis pakai sesuai
butir a) sampai dengan g) pada
maksud dan tujuan.

Membangun bangunan, alur, Tahun 2020 Tim PPI, OPEN

dan fasilitas londri sesuai Pokja MFK
dengan peraturan perundang-
undangan.
 Tahun 2020 Tim PPI,
Pokja MFK

Bila linen/londri dilaksanakan OPEN

oleh pihak di luar rumah sakit,
harus memenuhi sertifikasi
mutu dan sesuai dengan
peraturan perundang undangan

Prinsip-prinsip PPI diterapkan Tahun 2020 Tim PPI, OPEN

pada pengelolaan linen/londri, Pokja MFK
termasuk pemilahan,
transportasi, pencucian,
pengeringan, penyimpanan, dan
distribusi.

Adanya pelaporan pajanan Tahun 2020 Tim PPI, OPEN

limbah infeksius sesuai dengan Kesling
regulasi dan dilaksanakan
monitoring, evaluasi, serta
tindak lanjutnya.

Ada bukti penanganan Tahun 2020 Tim PPI, OPEN

(handling) serta pembuangan Kesling
darah dan komponen darah
sudah dikelola sesuai dengan
peraturan perundang-
undangan.

Pemulasaraan jenazah dan Tahun 2020 Tim PPI, Unit OPEN

bedah mayat sesuai dengan Kamar
regulasi. Jenazah,
Pokja MFK

Ada bukti kegiatan kamar mayat Tahun 2020 Tim PPI, Unit OPEN
dan kamar bedah mayat sudah Kamar
dikelola sesuai dengan Jenazah,
peraturan perundang- Pokja MFK
undangan.

Ada bukti pelaksanaan supervisi Tahun 2020 Tim PPI, Unit OPEN
dan kepatuhan prinsip-prinsip Kamar
PPI sesuai dengan peraturan Jenazah
perundang-undangan.
Ada bukti pelaksanaan Tahun 2020 Tim PPI, OPEN
penyimpanan bahan makanan, Pokja MFK
pengolahan, pembagian/
pemorsian, dan distribusi
makanan

sudah sesuai dengan

peraturan perundang-
undangan.

Ada bukti pelaksanaan Tahun 2020 Tim PPI, OPEN

penyimpanan makanan, bahan Pokja MFK
makanan dan produk nutrisi
dengan memperhatikan
kesehatan lingkungan meliputi
sanitasi, suhu, pencahayaan,
kelembapan, ventilasi, dan
keamanan untuk mengurangi
risiko infeksi.
Ada bukti pelaksanaan Tahun 2020 Tim PPI OPEN
monitoring kepatuhan prinsip-
prinsip PPI sesuai dengan
peraturan perundang-
undangan.

Fasilitas yang tercantum pada Tahun 2019 Tim PPI CLOSED

butir a) sampai dengan e) sudah
dilakukan pengendalian mekanis
dan teknis (mechanical dan
engineering control). Adanya
ICRA Konstruksi

Rumah sakit telah Tahun 2019 Tim PPI CLOSED

melaksanakan penilaian risiko
pengendalian infeksi (infection
control risk assessment/ICRA)
pada semua renovasi, kontruksi
dan demolisi sesuai dengan
regulasi.

Adanya ruang isolasi airbone Tahun 2020 Tim PPI, OPEN

disease . Penempatan dan Pokja MFK
transfer pasien airborne
diseases sesuai dengan
peraturan perundang-undangan
termasuk di ruang gawat
darurat dan ruang lainnya.
Ada bukti pelaksanaan supervisi Tahun 2048 Tim PPI OPEN
dan monitoring oleh IPCN
terhadap penempatan dan
proses transfer pasien airborne
diseases wsesuai dengan prinsip
PPI. (D,O,W)

Ada bukti pelaksanaan Tahun 2020 Tim PPI OPEN

monitoring ruang tekanan
negatif dan penempatan pasien
secara rutin.

Adanya penempatan pasien Tahun 2020 Tim PPI, OPEN

infeksi, air borne, dalam waktu Pokja MFK
singkat jika rumah sakit tidak
mempunyai kamar dengan
tekanan negatif sesuai dengan
peraturan perundang-undangan
termasuk di ruang gawat
darurat dan ruang lainnya.

Ada bukti pelaksanaan supervisi Tahun 2019, Tim PPI CLOSED

dan monitoring oleh IPCN Tahun 2020
terhadap penempatan pasien
infeksi air borne dalam waktu
singkat jika rumah sakit tidak
mempunyai kamar dengan
tekanan negatif sesuai dengan
prinsip PPI.
Ada bukti dilakukan edukasi Tahun 2020 Tim PPI, OPEN
kepada staf tentang Direktur RS,
pengelolaan pasien infeksius jika Pokja ARK
terjadi lonjakan pasien masuk
dengan penyakit menular atau
rumah sakit tidak mempunyai
kamar dengan tekanan negatif
(ventilasi alamiah dan mekanik).

Rumah sakit menyediakan ruang Tahun 2020 Tim PPI, OPEN

isolasi dengan tekanan negatif Pokja MFK
bila terjadi ledakan pasien
(outbreak) sesuai dengan
peraturan perundangan.

Ada bukti dilakukan edukasi Tahun 2020 Tim PPI, OPEN

kepada staf tentang Pokja ARK
pengelolaan pasien infeksius jika
terjadi ledakan pasien
(outbreak) penyakit infeksi air
borne.

Sabun, disinfektan, serta Tahun 2020 Tim PPI, CLOSED

tissu/handuk sekali pakai Kesling ,
tersedia di tempat cuci tangan Pokja MFK
dan tempat melakukan
disinfeksi tangan.

Hand hygiene sudah Tahun 2019, Tim PPI CLOSED

dilaksanakan dengan baik. Tahun 2020
Ada bukti pelaksanaan pelatihan Tahun 2019, Tim PPI, CLOSED
hand hygiene kepada semua Tahun 2020 Pokja SKP
pegawai termasuk tenaga
kontrak.

Ada bukti pelaksanaan Tahun 2019, Tim PPI CLOSED

pelatihan penggunaan alat Tahun 2020
pelindung diri kepada semua
pegawai termasuk tenaga
kontrak.

Ada bukti pertemuan berkala Tahun 2019, Tim PPI, CLOSED

antara Komite PMKP Tahun 2020 Pokja PMKP
(Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien) dengan
Komite atau Tim PPI untuk
membahas hasil surveilans dan
merancang ulang untuk
perbaikan.

Ada bukti pelaksanaan pelatihan Tahun 2019, Tim PPI, CLOSED

untuk semua staf klinis dan Tahun 2020 Pokja KKS,
nonklinis sebagai bagian dari Pokja TKRS,
orientasi pegawai baru tentang Pokja MKE
regulasi dan praktik program
PPI.

Ada bukti pelaksanaan edukasi Tahun 2019, Tim PPI, CLOSED

secara berkala bila ada Tahun 2020 Pokja MKE
perubahan regulasi, serta
praktik program PPI dan bila ada
kecenderungan khusus (new/re-
emerging diseases) data infeksi
untuk staf klinis dan nonklinis.
Ada bukti pelaksanaan edukasi Tahun 2019, Tim PPI, CLOSED
untuk pasien, keluarga, dan Tahun 2020 Pokja KKS,
pengunjung tentang program Pokja TKRS,
PPI. Pokja MKE

Ada bukti pelaksanan Tahun 2019, Tim PPI CLOSED

penyampaian temuan dan data Tahun 2020
berasal dari kegiatan
pengukuran mutu/indikator
mutu (measurement) ke
seluruh unit di rumah sakit
sebagai bagian dari edukasi
berkala rumah sakit.