STANDAR AKRED

TAH
PENCEGAHAN DAN PEN

Standar PPI 1 : Penyelenggaraan PPI di Rumah Sakit

Elemen Penilaian PPI 1

Direktur rumah sakit telah menetapkan regulasi PPI meliputi a - m pada

1
gambaran umum;

Direktur rumah sakit telah menetapkan komite/tim PPI untuk untuk

2
mengelola dan mengawasi kegiatan PPI di rumah sakit;

Rumah sakit telah menerapkan mekanisme koordinasi yang melibatkan

3 pimpinan rumah sakit dan komite/tim PPI untuk melaksanakan program
PPI sesuai dalam maksud dan tujuan;

Direktur rumah sakit memberikan dukungan sumber daya terhadap

4 penyelenggaraan kegiatan PPI meliputi namun tidak terbatas pada maksud
dan tujuan.
Elemen Penilaian PPI 1.1
Rumah sakit menetapkan perawat PPI/IPCN purna waktu dan IPCLN
berdasarkan jumlah dan kualifikasi sesuai ukuran rumah sakit,
1
kompleksitas kegiatan, tingkat risiko, cakupan program dan sesuai dengan
peraturan perundang-undangan;

Ada bukti perawat PPI/IPCN melaksanakan supervisi pada semua kegiatan

2
pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit.

Standar PPI 2 : Program PPI

Elemen Penilaian
Rumah sakit menetapkan kebijakan Program PPI yang terdiri dari
1 kewaspadaan standar dan kewaspadaan transmisi sesuai maksud dan
tujuan diatas;

2 Rumah sakit melakukan evaluasi pelaksanaan program PPI.

Standar PPI 3 : Pengkajian Risiko

Elemen Penilaian
 Rumah sakit secara proaktif telah melaksanakan pengkajian risiko
pengendalian infeksi (ICRA) setiap tahunnya terhadap tingkat dan
1 kecenderungan infeksi layanan kesehatan sesuai poin a) – k) pada
maksud dan tujuan dan selanjutnya menggunakan data tersebut untuk
membuat dan menentukan prioritas/fokus pada Program PPI;
Rumah sakit telah melaksanakan surveilans data secara periodik dan
2 dianalisis setiap triwulan meliputi
a) - f) dalam maksud dan tujuan.
Standar PPI 4 : Peralatan medis dan/atau Bahan Medis Habis Pakai
Elemen Penilaian
Rumah sakit telah menerapkan pengolahan sterilisasi mengikuti peraturan
1
perundang-undangan;
Staf yang memproses peralatan medis dan/atau BMHP telah diberikan
2 pelatihan dalam pembersihan, desinfeksi, dan sterilisasi serta mendapat
pengawasan;
Metode pembersihan, desinfeksi, dan sterilisasi dilakukan secara seragam di
3
semua area di rumah sakit;
Penyimpanan peralatan medis dan/atau BMHP bersih dan steril disimpan
4 dengan baik di area penyimpanan yang ditetapkan, bersih dan kering dan
terlindungi dari debu, kelembaban, serta perubahan suhu yang ekstrem;
Bila sterilisasi dilaksanakan di luar rumah sakit harus dilakukan oleh
lembaga yang memiliki sertifikasi mutu dan ada kerjasama yang menjamin
5
kepatuhan proses sterilisasi sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.
Standar PPI 4.1 : Peralatan medis dan/atau Bahan Medis Habis Pakai
Elemen Penilaian
Rumah sakit menetapkan peralatan medis dan/atau BMHP yang dapat
1
digunakan ulang meliputi a) – g) dalam maksud dan tujuan;
Rumah sakit menggunakan proses terstandardisasi untuk menentukan
2 kapan peralatan medis dan/atau BMHP yang digunakan ulang sudah tidak
aman atau tidak layak digunakan ulang;
Ada bukti pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut pelaksanaan
3 penggunaan kembali (reuse) peralatan medis dan/atau BMHP meliputi a) –
g) dalam maksud dan tujuan.
Standar PPI 5 : Kebersihan Lingkungan
Elemen Penilaian
Rumah sakit menerapkan prosedur pembersihan dan disinfeksi permukaan
1
dan lingkungan sesuai standar PPI;
Rumah sakit melaksanakan pembersihan dan desinfeksi tambahan di area
2
berisiko tinggi berdasarkan hasil pengkajian risiko;
Rumah sakit telah melakukan pemantauan proses pembersihan dan
3
disinfeksi lingkungan.
Standar PPI 6 : Manajemen Linen
Elemen Penilaian
Ada unit kerja pengelola linen/laundry yang menyelenggarakan
1
penatalaksanaan sesuai dengan peraturan perundang-undangan;
Prinsip-prinsip PPI diterapkan pada pengelolaan linen/laundry, termasuk
pemilahan, transportasi, pencucian, pengeringan, penyimpanan, dan
distribusi;

Ada bukti supervisi oleh IPCN terhadap pengelolaan linen/laundry sesuai

3
dengan prinsip PPI termasuk bila dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit.

Standar PPI 7 : Limbah infeksius

Rumah sakit mengurangi risiko infeksi melalui pengelolaan limbah infeksius
sesuai peraturan perundang undangan.
Standar PPI 7.1
Rumah sakit menetapkan pengelolaan kamar mayat dan kamar bedah mayat
sesuai dengan peraturan perundang- undangan.
Maksud dan Tujuan
Elemen Penilaian PPI 7

Rumah sakit telah menerapkan pengelolaan limbah rumah sakit untuk

1
meminimalkan risiko infeksi yang meliputi a) – e) pada maksud dan tujuan;

Penanganan dan pembuangan darah serta komponen darah sesuai dengan

2
regulasi, dipantau dan dievaluasi, serta di tindak lanjutnya;

Pelaporan pajanan limbah infeksius sesuai dengan regulasi dan

3
dilaksanakan pemantauan, evaluasi, serta tindak lanjutnya;

Bila pengelolaan limbah dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit harus
4 berdasar atas kerjasama dengan pihak yang memiliki izin dan sertifikasi
mutu sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Elemen Penilaian PPI 7.1

1 Pemulasaraan jenazah dan bedah mayat sesuai dengan regulasi;

Ada bukti kegiatan kamar mayat dan kamar bedah mayat sudah dikelola
2
sesuai dengan peraturan perundang-undangan;

Ada bukti pemantauan dan evaluasi, serta tindak lanjut kepatuhan

3
prinsip-prinsip PPI sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Standar PPI 7.2 : Limbah Infeksius

Rumah sakit menetapkan pengelolaan limbah benda tajam dan jarum secara
aman.
Elemen Penilaian
 Benda tajam dan jarum sudah dikumpulkan, disimpan di dalam wadah
yang tidak tembus, tidak bocor, berwarna kuning, diberi label infeksius, dan
1
dipergunakan hanya sekali pakai sesuai dengan peraturan
perundangundangan;

Bila pengelolaan benda tajam dan jarum dilaksanakan oleh pihak luar
2 rumah sakit harus berdasar atas kerjasama dengan pihak yang memiliki
izin dan sertifikasi mutu sesuai dengan peraturan perundang- undangan;

3 Ada bukti data dokumen limbah benda tajam dan jarum;

Ada bukti pelaksanaan supervisi dan pemantauan oleh IPCN terhadap

4 pengelolaan benda tajam dan jarum sesuai dengan prinsip PPI, termasuk
bila dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit;

Ada buti pelaksana n pemantauan kepatuhan prinsip-prinsip PPI

5
sesuai regulasi.

Standar PPI 8 : Pelayanan Makanan

Elemen Penilaian
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelayanan makanan di rumah
1
sakit yang meliputi a) – b) pada maksud dan tujuan;
Ada bukti pelaksanaan yang penyimpanan bahan makanan, pengolahan,
2 pembagian/pemorsian, dan distribusi makanan sudah sesuai dengan
peraturan perundang-undangan;
Ada bukti pelaksanaan penyimpanan makanan dan produk nutrisi dengan
memperhatikan kesehatan lingkungan meliputi sanitasi, suhu,
3
pencahayaan, kelembapan, ventilasi, dan keamanan untuk mengurangi
risiko infeksi.
Standar PPI 9 : Risiko infeksi pada konstruksi dan renovasi
Elemen Penilaian
Rumah sakit menerapkan pengendalian mekanis dan teknis (mechanical
1 dan engineering control) minimal untuk fasilitas yang tercantum pada a) –
e) pada maksud dan tujuan;
Rumah sakit menerapkan penilaian risiko pengendalian infeksi (infection
2 control risk assessment/ICRA) yang minimal meliputi a) – f) yang ada pada
maksud dan tujuan;
 Rumah sakit telah melaksanakan penilaian risiko pengendalian infeksi
3 (infection control risk assessment/ICRA) pada semua renovasi, kontruksi
dan demolisi sesuai dengan regulasi.

Standar PPI 10 : Penularan Infeksi

Standar PPI 10.1
Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan sebuah proses untuk menangani
lonjakan mendadak (outbreak) penyakit infeksi air borne.
Elemen Penilaian 10

Rumah sakit menyediakan dan menempatkan ruangan untuk pasien

1 dengan imunitas rendah (immunocompromised) sesuai dengan peraturan
perundang undangan;

Rumah sakit melaksanakan proses transfer pasien airborne diseases di

2 dalam rumah sakit dan keluar rumah sakit sesuai dengan peraturan
perundang-undangan termasuk di ruang gawat darurat dan ruang lainnya;

Rumah sakit telah menempatkan pasien infeksi “air borne” dalam waktu
singkat jika rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif
3
sesuai dengan peraturan perundang-undangan termasuk di ruang gawat
darurat dan ruang lainnya;

Ada bukti pemantauan ruang tekanan negatif dan penempatan pasien

4
secara rutin.
Elemen Penilaian 10.1

Rumah sakit menerapkan proses pengelolaan pasien bila terjadi ledakan

1
pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne;

Rumah sakit menyediakan ruang isolasi dengan tekanan negatif bila terjadi
2
ledakan pasien (outbreak) sesuai dengan peraturan perundangan;

Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang pengelolaan pasien

3
infeksius jika terjadi ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne.

Standar PPI 11 : Kebersihan Tangan

Kebersihan tangan menggunakan sabun dan desinfektan adalah sarana efektif
untuk mencegah dan mengendalikan infeksi.

Standar PPI 11.1

Sarung tangan, masker, pelindung mata, serta alat pelindung diri lainnya
tersedia dan digunakan secara tepat apabila disyaratkan.

Elemen Penilaian 11
Rumah sakit telah menerapkan hand hygiene yang mencakup kapan, di
mana, dan bagaimana melakukan cuci tangan mempergunakan sabun
1
(hand wash) dan atau dengan disinfektan (hand rubs) serta ketersediaan
fasilitas hand hygiene;

Sabun, disinfektan, serta tissu/handuk sekali pakai tersedia di tempat cuci

2
tangan dan tempat melakukan disinfeksi tangan;

Ada bukti pelaksanaan pelatihan hand hygiene kepada semua pegawai

3
termasuk tenaga kontrak.

Elemen Penilaian 11.1

Rumah sakit menerapkan penggunaan alat pelindung diri, tempat yang
1
harus menyediakan alat pelindung diri, dan pelatihan cara memakainya;

2 Alat pelindung diri sudah digunakan secara tepat dan benar;

3 Ketersediaan alat pelindung diri sudah cukup sesuai dengan regulasi;

Ada bukti pelatihan penggunaan alat pelindung diri kepada semua pegawai
4
termasuk tenaga kontrak.

Standar PPI 12 : Peningkatan mutu dan program edukasi

Kegiatan PPI diintegrasikan dengan program PMKP (Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien) dengan menggunakan indikator yang secara epidemiologik
penting bagi rumah sakit.
Elemen Penilaian
 Ada regulasi sistem manajemen data terintegrasi antara data surveilans
1
dan data indikator mutu di Komite/ Tim Penyelenggara Mutu;

Ada bukti pertemuan berkala antara Komite/ Tim Penyelenggara Mutu dan
2
Komite/Tim PPI untuk berkoordinasi dan didokumentasikan;

Ada bukti penyampaian hasil analisis data dan rekomendasi Komite/Tim

3
PPI kepada Komite/ Tim Penyelenggara Mutu setiap tiga bulan.

Standar PPI 13 : Edukasi, Pendidikan dan Pelatihan

Rumah sakit melakukan edukasi tentang PPI kepada staf klinis dan nonklinis,
pasien, keluarga pasien, serta petugas lainnya yang terlibat dalam pelayanan
pasien.
Elemen Penilaian
Rumah sakit menetapkan program pelatihan dan edukasi tentang PPI
1
yang meliputi a) – e) yang ada pada maksud dan tujuan;

Ada bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua staf klinik dan nonklinik
2 sebagai bagian dari orientasi pegawai baru tentang regulasi dan praktik
program PPI;

3 Ada bukti pelaksanaan edukasi untuk pasien, keluarga, dan pengunjung.

Jumlah Standar : 13
Jumlah Elemen Penilaian : 62
Nilai Maksimal : 620
 STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT
TAHUN 2022
ENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

TINDAK LANJUT

POKJA LINTAS POKJA MANAJEMEN RS

Regulasi tentang tim PPI dilengkapi

dengan uraian tugasnya

Revisi struktur PPI dari Komite ke Tim

melakukan rapat koordinasi tim PPI

dengan IPCN tentang : 1. penetapan
angka infeksi yang akan diukur, 2.
laporan IPCN kepada Tim PPI

Membuat pengajuan
anggaran kebutuhan PPI

Penetapan tentang IPCN dengan uraian

tugasnya

Supervisi IPCN : 1. Bukti form ceklis, 2.

bukti pelaksanaan supervisi ( IPCN,
Kepala Ruangan, Kepala Instalasi

Regulasi
Membuat monitoring evaluasi dalam Laporan evaluasi Laporan evaluasi
pelaksanaan program pelaksanaan program pelaksanaan program
diteruskan ke PMKP diteruskan ke Direktur
Melakukan pembahasan tentang ICRA

Pelatihan untuk Kepala Ruangan &

Petugas CSSD
REGULASI
penerapan prinsip PPI , dan melihat
hasil supervisi IPCN ke pengelola linen
di luar RS

melakukan supervisi

Menetapkan Regulasi pengelolaan

kamar mayat dan kamar bedah mayat

Menetapkan Regulasi penerapan

limbah rumah sakit untuk
meminimalkan resiko infeksi
melaksanakan monitoring, evaluasi dan
tindak lanjutnya petugas dalam kepala laboratorium,
penanganan dan pembuangan darah KESLING

melakukan supervisi

melaksanakan kerja sama dengan pihak

luar RS yang memiliki izin dan sertifikasi
MUTU , melaksanakan pembakaran
limbah/ manifes KESLING

monitoring laporan kegiatan

pemularazaran jenazah dan bedah
mayat, kecukupan APD dan disinfektan

monitoring proses pengelolaan

pemulasaran jenazah dan bedah mayat
Monitoring Supervisi ; 1. Bukti form
ceklist, 2. bukti pelaksanaan sypervisi kelapa kamar jenazah'
Monitoring kepatuhan petugas dalam
pengelolaan benda tajam dan jarum
sesuai dengan prinsip PPI

Mengadakan kerjasama dengan pihak

luar RS ( bukti pelaksanaan kerjasama
RS dengan pihaknluar, bukti izin
transporter, bukti izin incenerator, bukti
sertifikat mutu IPSRS,IPCN

IPSRS, Penanggung
Monitoring data dokumen limbah tajam jawab kesling,
dan jarum yang dikelola Penanggung jawab CS

IPSRS, Penanggung
jawab kesling,
Monitoring Supervisi ; 1. Bukti form Penanggung jawab CS,
ceklist, 2. bukti pelaksanaan sypervisi Kepala Ruangan

Monitoring Supervisi ; 1. Bukti form

ceklist, 2. bukti pelaksanaan sypervisi

Menetapkan Regulasi pelayanan

makanan dirumah sakit

monitoring pelaksanaan pengelolaan

makanan

monitoring pelaksanaan penyimpanan

makanan dan produk nutrisi

Menetapkan Regulasi mechanical dan

engineering control

Membuat regulasi ICRA bila ada

renovasi , kontruksi dan demosili
Membuat laporan pelaksanaan
renovasi Pelaksanaan ICRA renovasi
bangunan dan hasil pemantauan IPCN, Tim PPI, Bagian
kualitas udara akibat dampak renovasi Umum

Menetapkan regulasi tentang

penetapan pasien dengan penyakit
menular dan pasien yang mengalami
imunitas rendah

Menyediakan ruangan isolasi diruang

gawat darurat dan ruangan lainnya dan
transfer pasien

Menetapkan regulasi tentang

penetapan pasien infeksi air bone
dalam waktu singkat jika rumah sakit
tidak mempunyai kamar tekanan
negatif
Melakukan supervisi : 1. bukti form
ceklis, 2. bulti pelaksanaan supervisi

Menetapkan Regulasi bila terjadi

ledakan pasien (outbreak) penyakit
infkesi air bone

Menyediakan ruangan isolasi dengan

tekanan negatif, bila terjadi ledakan
pasien
Melaksanakan edukasi staf tentang
pengelolaan paien Infeksius jika terejadi
ledakan pasien
Dilaksanakannya edukasi tentang PPI
kepada staf klinis dan nonklinis, pasien,
keluarga pasien, serta petugas lainnya
yang terlibat dalam pelayanan pasien

Regulasi tentang hand hygine dan bukti

pelaksanaan pelatihan tentang hand
hyigne

lihat kelengkapan fasilitas hand hygine

antara lain sabun disifektan, serta
tisue/handuk sekali pakai tersedia
ditempat cuci tangan dan tempat
melakukan disinfektan tangan

Peragaan hand hygine oleh staf dan

lihat pelaksanaan hand hygine secara
konsisten diarea yang sudah ditetapkan

Membuat Regulasi tentang penggunaan

APD
Melakukan Monitoring kepatuhan
penggunaan alat pelindung diri
Menyediakan alat pelindung diri di
setiap unit kerja PKPO Pengadaan APD
Diadakannya Pelatihan tentang
penggunaan APD
Membuat Regulasi tentang manajemen
data terintegritas antara data survailens
dan sata indikator mutu, termasuk
PMKP

Melakukan Rapat tentang pembahasan

hasil survailens dan merancang ulang Tim PMKP, Tim PPI,
untuk perbaikan Kepala Bidang

Melaksanakan penyampaian hasil

analisis data dan rekomendasi kepada
komite PMKP setiap 3 bulan Tim PMKP, Tim PPI

Melaksanakan program pelatihan dan

edukasi tentang PPI Diklat , Tim PPI

Melaksanakan pelatihan untuk semua

staf klinis dan non klinis oleh
narasumber yang kompeten dan adanya
bukti pelaksanaan orientasi Diklat , Tim PPI
melaksanakan edukasi untuk pasien , Diklat, Tim PPI, Tim
keluarga, dan pengunjung PKRS
DINKES BUPATI