L

Standar No. Urut Elemen Penilaian

Nilai
PPI.1 A Direktur rumah sakit telah menetapkan 5
regulasi PPI meliputi poin a - m pada
gambaran umum.
B Direktur rumah sakit telah menetapkan 10
Komite/Tim PPI untuk untuk mengelola dan
mengawasi kegiatan PPI di rumah sakit.

C Rumah sakit telah menerapkan mekanisme 0

koordinasi yang melibatkan pimpinan
rumah sakit dan komite/tim PPI untuk
melaksanakan program PPI sesuai dalam
maksud dan tujuan.

D Direktur rumah sakit memberikan dukungan 10

sumber daya terhadap penyelenggaraan
kegiatan PPI meliputi namun tidak terbatas
pada maksud dan tujuan.

PPI.1.1. A Rumah sakit menetapkan perawat PPI/IPCN 10

purna waktu dan IPCLN berdasarkan jumlah
dan kualifikasi sesuai ukuran rumah sakit,
kompleksitas kegiatan, tingkat risiko, cakupan
program dan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.

B Ada bukti perawat PPI/IPCN melaksanakan 10

supervisi pada semua kegiatan pencegahan
dan pengendalian infeksi di rumah sakit

PPI.2. A Rumah sakit menetapkan kebijakan 10

Program PPI yang terdiri dari
kewaspadaan standar dan kewaspadaan
transmisi sesuai maksud dan tujuan diatas.

B Rumah sakit melakukan evaluasi pelaksanaan 10

program PPI.
PPI.3. A Rumah sakit secara proaktif telah 10
melaksanakan pengkajian risiko pengendalian
infeksi (ICRA) setiap tahunnya terhadap
tingkat dan kecenderungan infeksi layanan
kesehatan sesuai poin a) – k) pada maksud
dan tujuan dan selanjutnya menggunakan data
tersebut untuk membuat dan menentukan
prioritas/fokus pada Program PPI.

B Rumah sakit telah melaksanakan surveilans 10

data secara periodik dan dianalisis setiap
triwulan meliputi
a) - f) dalam maksud dan tujuan.

PPI.4. A Rumah sakit telah menerapkan pengolahan 5

sterilisasi mengikuti peraturan perundang-
undangan.
B Staf yang memroses peralatan medis dan/atau 10
BMHP telah diberikan pelatihan dalam
pembersihan, desinfeksi, dan sterilisasi serta
mendapat pengawasan.

C Metode pembersihan, desinfeksi, dan 0

sterilisasi dilakukan secara seragam di semua
area di rumah sakit.
D Penyimpanan peralatan medis dan/atau 5
BMHP bersih dan steril disimpan dengan baik
di area penyimpanan yang ditetapkan, bersih
dan kering dan terlindungi dari debu,
kelembaban, serta perubahan suhu yang
ekstrem.

E 10
Bila sterilisasi dilaksanakan di luar rumah
sakit harus dilakukan oleh lembaga yang
memiliki sertifikasi mutu dan ada
kerjasama yang menjamin kepatuhan
proses sterilisasi sesuai dengan peraturan
perundang- undangan.

PPI 4.1. A 10
Rumah sakit menetapkan peralatan medis
dan/atau BMHP yang dapat digunakan
ulang meliputi a) – g) dalam maksud dan
tujuan.
 B Rumah sakit menggunakan proses 10
terstandardisasi untuk menentukan kapan
peralatan medis dan/atau BMHP yang
digunakan ulang sudah tidak aman atau
tidak layak digunakan ulang.

C Ada bukti pemantauan, evaluasi, dan tindak 10

lanjut pelaksanaan penggunaan kembali
(reuse) peralatan medis dan/atau BMHP
meliputi a) – g) dalam maksud dan tujuan

PPI.5. A Rumah sakit menerapkan prosedur 5

pembersihan dan disinfeksi permukaan dan
lingkungan sesuai standar PPI
B Rumah sakit melaksanakan pembersihan 0
dan desinfeksi tambahan di area berisiko
tinggi berdasarkan hasil pengkajian risiko

C Rumah sakit telah melakukan pemantauan 5

proses pembersihan dan disinfeksi
lingkungan.
PPI. 6. A Ada unit kerja pengelola linen/laundry 10
yang menyelenggarakan penatalaksanaan
sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.

B Prinsip-prinsip PPI diterapkan pada 5

pengelolaan linen/laundry, termasuk
pemilahan, transportasi, pencucian,
pengeringan, penyimpanan, dan distribusi

C Ada bukti supervisi oleh IPCN terhadap 10

pengelolaan linen/laundry sesuai dengan
prinsip PPI termasuk bila dilaksanakan
oleh pihak luar rumah sakit.

PPI. 7. A 10
Rumah sakit telah menerapkan
pengelolaan limbah rumah sakit untuk
meminimalkan risiko infeksi yang meliputi
a) – e) pada maksud dan tujuan.
 B 10
Penanganan dan pembuangan darah serta
komponen darah sesuai dengan regulasi,
dipantau dan dievaluasi, serta di tindak
lanjutnya.
C 10
Pelaporan pajanan limbah infeksius sesuai
dengan regulasi dan dilaksanakan
pemantauan, evaluasi, serta tindak
lanjutnya.
D Bila pengelolaan limbah dilaksanakan oleh 5
pihak luar rumah sakit harus berdasar atas
kerjasama dengan pihak yang memiliki izin
dan sertifikasi mutu sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.

PPI. 7.1. A Pemulasaraan jenazah dan bedah mayat 5

sesuai dengan regulasi.
B 0
Ada bukti kegiatan kamar mayat dan
kamar bedah mayat sudah dikelola sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.

C 10
Ada bukti pemantauan dan evaluasi, serta
tindak lanjut kepatuhan prinsip-prinsip PPI
sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.
PPI. 7.2 A Benda tajam dan jarum sudah 10
dikumpulkan, disimpan di dalam wadah
yang tidak tembus, tidak bocor, berwarna
kuning, diberi label infeksius, dan
dipergunakan hanya sekali pakai sesuai
dengan peraturan perundangundangan.

B Bila pengelolaan benda tajam dan jarum 5

dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit
harus berdasar atas kerjasama dengan
pihak yang memiliki izin dan sertifikasi
mutu sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.

C Ada bukti data dokumen limbah benda 10

tajam dan jarum.
 D Ada bukti pelaksanaan supervisi dan 10
pemantauan oleh IPCN terhadap
pengelolaan benda tajam dan jarum sesuai
dengan prinsip PPI, termasuk bila
dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit.

E Ada bukti pelaksanaan pemantauan 10

kepatuhan prinsip-prinsip PPI sesuai
regulasi.
PPI.8. A 10
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
pelayanan makanan di rumah sakit yang
meliputi a) – b) pada maksud dan tujuan.

B 10
Ada bukti pelaksanaan yang penyimpanan
bahan makanan, pengolahan,
pembagian/pemorsian, dan distribusi
makanan sudah sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.

C 5
Ada bukti pelaksanaan penyimpanan
makanan dan produk nutrisi dengan
memperhatikan kesehatan lingkungan
meliputi sanitasi, suhu, pencahayaan,
kelembapan, ventilasi, dan keamanan
untuk mengurangi risiko infeksi.
PPI.9. A 0
Rumah sakit menerapkan pengendalian
mekanis dan teknis (mechanical dan
engineering control) minimal untuk
fasilitas yang tercantum pada a) – e) pada
maksud dan tujuan.
B Rumah sakit menerapkan penilaian risiko 0
pengendalian infeksi (infection control risk
assessment/ICRA) yang minimal meliputi
a) – f) yang ada pada maksud dan tujuan.

C 0
Rumah sakit telah melaksanakan penilaian
risiko pengendalian infeksi (infection
control risk assessment/ICRA) pada semua
renovasi, kontruksi dan demolisi sesuai
dengan regulasi.
PPI.10. A 10
Rumah sakit menyediakan dan
menempatkan ruangan untuk pasien
dengan imunitas rendah
(immunocompromised) sesuai dengan
peraturan perundang undangan.
B Rumah sakit melaksanakan proses transfer 5
pasien airborne diseases di dalam rumah
sakit dan keluar rumah sakit sesuai dengan
peraturan perundang- undangan termasuk
di ruang gawat darurat dan ruang lainnya

C Rumah sakit telah menempatkan pasien 5

infeksi “air borne” dalam waktu singkat jika
rumah sakit tidak mempunyai kamar
dengan tekanan negatif sesuai dengan
peraturan perundang-undangan termasuk
di ruang gawat darurat dan ruang lainnya.

D Ada bukti pemantauan ruang tekanan 10

negatif dan penempatan pasien secara
rutin.
PPI.10.1. A 0
Rumah sakit menerapkan proses
pengelolaan pasien bila terjadi ledakan
pasien (outbreak) penyakit infeksi air
borne.

B 0
Rumah sakit menyediakan ruang isolasi
dengan tekanan negatif bila terjadi ledakan
pasien (outbreak) sesuai dengan peraturan
perundangan.

C 0
Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf
tentang pengelolaan pasien infeksius jika
terjadi ledakan pasien (outbreak) penyakit
infeksi air borne.
PPI.11 A Rumah sakit telah menerapkan hand 10
hygiene yang mencakup kapan, di mana,
dan bagaimana melakukan cuci tangan
mempergunakan sabun (hand wash) dan
atau dengan disinfektan (hand rubs) serta
ketersediaan fasilitas hand hygiene.

B Sabun, disinfektan, serta tissu/handuk 10

sekali pakai tersedia di tempat cuci tangan
dan tempat melakukan disinfeksi tangan.

C Ada bukti pelaksanaan pelatihan hand 0

hygiene kepada semua pegawai termasuk
tenaga kontrak.
PPI.11.1 A 5
Rumah sakit menerapkan penggunaan alat
pelindung diri, tempat yang harus
menyediakan alat pelindung diri, dan
pelatihan cara memakainya.
B Alat pelindung diri sudah digunakan secara 10
tepat dan benar.
C Ketersediaan alat pelindung diri sudah 0
cukup sesuai dengan regulasi.
D 0
Ada bukti pelatihan penggunaan alat
pelindung diri kepada semua pegawai
termasuk tenaga kontrak
PPI.12. A 10
Ada regulasi sistem manajemen data
terintegrasi antara data surveilans dan
data indikator mutu di Komite/ Tim
Penyelenggara Mutu.
B 0
Ada bukti pertemuan berkala antara
Komite/ Tim Penyelenggara Mutu dan
Komite/Tim PPI untuk berkoordinasi dan
didokumentasikan.
C 0
Ada bukti penyampaian hasil analisis data
dan rekomendasi Komite/Tim PPI kepada
Komite/ Tim Penyelenggara Mutu setiap
tiga bulan
PPI.13. A 0
Rumah sakit menetapkan program
pelatihan dan edukasi tentang PPI yang
meliputi a) – e) yang ada pada maksud
dan tujuan.
 B Ada bukti pelaksanaan pelatihan untuk 0
semua staf klinik dan nonklinik sebagai
bagian dari orientasi pegawai baru tentang
regulasi dan praktik program PPI.

C Ada bukti pelaksanaan edukasi untuk 5

pasien, keluarga, dan pengunjung

STD 13
EP 62
 Laporan Surveyor
Fakta dan Analisis Rekomendasi

Sudah ada reluasi tetapi kurang lengkap Buat pedoman PPI

Sudah ada panduan sterilisasi, belum dimaksukkan
kriteria sterilisasi Masukkan kriteria di maksud dan tujuan standar 4 EP a

Tidak ada bukti laporan bulanan dari unit sterilisasi Buat Laporannya

Sudah foto ruangan, kurang bukti kelemban Fotokan alat pengukur suhu di ruang sterilisasi

TDD TDD
Ada panduan kebersihan lingkungan, tetapi belum
lengkap Lengkapi sesuai maksud dan tujuan Standar 5

Belum ada bukti laporan kegiatan kebersihan

lingkungan dari unit House Keeping Lengkapi buktinya

Sudah ada form tetapi belum terisi Lengkapi form

Tidak ada bukti pemilahan Tunjukkan foto pemilahan linen,

 Tidak ada SPO pajanan

Ada mou dengan pihak ketiga, tidak ada sertifikat

mutunya Minta sertifikat mutunya
Sudah ada regulasi pemulasaran jenazah, belum ada Buat laporan pelaksanaan dari Unit Pemulasaran
bukti pelaksanaan Jenazah

Tidak ada laporan dari unit pemulasaran jenazah Buat laporannya

Sudah ada mou, belum ada sertifikat mutu Minta sertifikat mutunya
kurang foto suhu ruangan, sanitasi, ventilasi,
pencahayaan lengkapi buktinya

Tidak ada bukti Rumah sakit menerapkan pengendalian

mekanis dan teknis (mechanical dan engineering
control) minimal untuk fasilitas yang tercantum pada a)
– e) pada maksud dan tujuan. Lengkapi buktinya

Tidak ada bukti Rumah sakit menerapkan penilaian

risiko pengendalian infeksi (infection control risk
assessment/ICRA) yang minimal meliputi a) – f) yang
ada pada maksud dan tujuan. Lengkapi buktinya

Tidak ada bukti Rumah sakit telah melaksanakan

penilaian risiko pengendalian infeksi (infection control
risk assessment/ICRA) pada semua renovasi, kontruksi
dan demolisi sesuai dengan regulasi. Lengkapi buktinya
TDD

Sudah ada alat trasport pasien airbone tetapi belum

ada bukti lembar transfer pasien yang terisi Lengkapi buktinya

Sudah ada foto ruang isolasi IGD, belum ada bukti

waktu singkat Lengkapi buktinya

TDD

Tidak ada bukti Rumah sakit menyediakan ruang isolasi

dengan tekanan negatif bila terjadi ledakan pasien
(outbreak) sesuai dengan peraturan perundangan. Lengkapi buktinya'

Tidak ada bukti pelatihan staf tentang pengelolaan

pasien infeksius jika terjadi ledakan pasien (outbreak)
penyakit infeksi air borne. lakukan pelatihan
Tidak ada bukti pelatihan HH lakukan pelatihan

Sudah sebagian unit Lengkapi dokumen

Tidak ada bukti Ketersediaan alat pelindung diri sudah

cukup sesuai dengan regulasi. Minta ke farmasi tentang stok opname APD

Tidak ada bukti pelatihan pelatihan penggunaan alat

pelindung diri kepada semua pegawai termasuk tenaga
kontrak lakukan pelatihan

Tidak Ada bukti pertemuan berkala antara Komite/ Tim

Penyelenggara Mutu dan Komite/Tim PPI untuk
berkoordinasi dan didokumentasikan. Tunjukkab buktinya

Tidak Ada bukti penyampaian hasil analisis data dan

rekomendasi Komite/Tim PPI kepada Komite/ Tim
Penyelenggara Mutu setiap tiga bulan Tunjukkab buktinya

Rumah sakit menetapkan program pelatihan dan

edukasi tentang PPI yang meliputi a) – e) yang ada
pada maksud dan tujuan. Lengkapi program diklat (masukkan kegiatan PPI)
Tidak Ada bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua
staf klinik dan nonklinik sebagai bagian dari orientasi
pegawai baru tentang regulasi dan praktik program
PPI. Lengkapi buktinya

Ada bukti foto, TTD, belum ada laporan kegiatan Lengkapi buktinya
 Pengingat Capaian
PMKP
61.29% 1

Fakta&Anali 3
sis dan
Rekomenda
si Harus
Diisi

8
 9

10

11

12

13

14

15

16
17

18

19

20

21

22

23

24

25
26

27

28

29

30

31

32

33

34
35

36

37

38

39

40

41

42
 43

44

45

46

Fakta&Anali 47
sis dan
Rekomenda
si Harus
Diisi

48

49
50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60
61

62