AKPER YATNA YUANA LEBAK

JL.JEND.SUDIRMAN KM.2
RANGKASBITUNG

PEDOMAN PENGKAJIAN PADA KLIEN MASA NIFAS

I. ANAMNESA
A. BIODATA
Istri Suami
Nama : _______________________ ________________________
Umur : _______________________ ________________________
Agama : _______________________ ________________________
Pendidikan : _______________________ ________________________
Pekerjaan : _______________________ ________________________
Alamat : _______________________ ________________________
_______________________ ________________________

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat kesehatan sekarang : (_tanyakan tentang keluhan pasien diluar
kehamilannya_)
_____________________________________
2. Riwayat kesehatan yang lalu : _____________________________________
_____________________________________
3. Riwayat kesehatan keluarga : _____________________________________
_____________________________________

C. RIWAYAT KEHAMILAN PERSALINAN DAN NIFAS YANG LALU

Kelahiran Ab, Komplikasi Kehamilan, Keadaan anak

No Tahun Penolong Tindakan
Prem,Aterm,Mati Persalinan dan nifas sekarang

Keperawatan Maternity 1
D. RIWAYAT KONTRASEPSI
1. Kontrasepsi yang lalu : ______________ sejak tanggal ______ s/d _____
2. Sebab berhenti : ______________________________________
3. Rencana penggunaan alat KB setelah melahirkan ;
____________________________________________________________

E. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG

1. G _____________________ P ____________________ A ______________
2. HPHT : ________________________ siklus ____________________ hari
3. PNC : Ya / Tidak : Frekuensi _______________ di _____________
4. Tanggal perkiraan persalinan : ______________________________________
5. Keluhan selama kehamilan : Trimester I :
Trimester II :
Trimester III :

F. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

G. Ceritakan dengan Narasi dari sejak pasien mulai merasakan keluhannya sampai terdiagnosa
oleh dokter dan di tentukan tindakan selanjutnya
1. Tanggal persalinan : ______________________________________
2. Type persalinan : ______________________________________
3. Lama persalinan : ______________________________________
Kala I : ______________________________________
Kala II : ______________________________________
Kala III : ______________________________________
Jumlah : ______________________________________

4. Jumlah perdarahan : _________________________________ Cc

5. Perawatan dan pengobatan yang diberikan :
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________

6. Penyulit persalinan
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________

7. Jenis kelamin bayi : L/P : BB lahir : ______________________ gram

8. APGAR Score : 11. _______________ : 51 __________________

Keperawatan Maternity 2
H. DATA MASA NIFAS
1. Keluhan utama
____________________________________________________________
____________________________________________________________
2. Rooming in
a. Rooming ini dilakukan atau tidak : _______________________________
Alasan ;
________________________________________________________
b. Bayi diberikan ASI berapa jam setelah lahir
________________________________________________________
Alasan ;
________________________________________________________

c. Pemberian Asi Exclusive

________________________________________________________
Alasan ;
________________________________________________________
d. Perawatan bayi oleh siapa :
________________________________________________________
 Mengganti popok : ______________________________________
 Memandikan : ______________________________________
 Merawat tali pusat
3. Pola Kebiasaan sehari-hari
a. Pola makan dan minum : ______________________________________
______________________________________
______________________________________
b. Pola Istirahat dan tidur : ______________________________________
______________________________________
______________________________________
c. Personal hygiene : ______________________________________
______________________________________
______________________________________
d. Pola Eliminasi :
 BAK : ______________________________________
 BAB : ______________________________________
e. Pola aktivitas : ______________________________________
______________________________________
______________________________________
f. Kebiasaan lain : ______________________________________
______________________________________
4. Kemampuan Perawatan Diri
Perawatan buah dada : Mengerjakan : _____________________________

Keperawatan Maternity 3
 Memahami : _____________________________
Perawatan perineum : Mengerjakan : _____________________________
Memahami : _____________________________
Vulva hygiene : Mengerjakan : _____________________________
Memahami : _____________________________
5. Keadaan Psikososial
a. Keadaan emosi : _____________________________
b. Hubungan dengan bayi : _____________________________
c. Hubungan dnegan suami : _____________________________
d. Hubungan dengan keluarga lain : _____________________________

II. PEMERIKSAAN FISIK

A. Tanda-Tanda Vital
1. Kesadaran : __________________________________________
2. TD : __________________________________________
3. Nadi : __________________________________________
4. Pernafasan : __________________________________________
5. Suhu : __________________________________________
B. Berat badan : ____________ kg Tinggi badan : ______ cm
C. Kulit :
Warna : _______________ Turgor : ___________
Kekenyalan : _______________ Perlukaan : ___________
Hyperpigmentasi : __________________________________________
__________________________________________
D. Rambut :
Warna : _______________ Distribusi : ___________
E. Kepala :
Keseimbangan ukuran kepala dengan badan :
________________________________________________________________
Pergerakan kepala
________________________________________________________________
F. Mata :
Konjungtiva : __________________________________________
Sklera : __________________________________________
Palpebra : __________________________________________
G. Hidung :
Selaput mukosa : _______________ Sumbatan : ___________
H. Gigi dan mulut :
Oral hygiene : _______________ Epulis : ___________
Karies : _______________ Gigi tanggal : ___________
I. Leher :
Kelenjar thyroid : __________________________________________
Vena jugularis : __________________________________________

Keperawatan Maternity 4
J. Dada :
Simetris / tidaknya bentuk dada : ___________________________________
Auskultasi Paru : ___________________________________
Jantung : ___________________________________

K. Buah dada
1. Bentuk ( kiri / kanan ) : ___________________________________
2. Konsistensi : ___________________________________
3. Simetris ( kiri / kanan ) : ___________________________________
4. Pembesaran : ada / tidak
5. Hyperpigmentasi areola dan putting
___________________________________________________________
6. Penonjolan putting susu : ___________________________________
7. Pelebaran pembuluh darah vena : ___________________________________
8. Colostrum / ASI : ___________________________________
9. Hygiene payudara : ___________________________________
L. Abdomen
1. Hyperpigmentasi Kulit perut :
2. Bentuk perut : Menggantung / tidak
3. Linea nigra : ada / tidak
4. Striae : albicane ____________ Livide ___________
5. Jaringan parut : ___________________________________
6. Rectus Abdominalis : ___________________________________
7. Keadaan uterus
a. Konsistensi : ___________________________________
b. Kontraksi : ___________________________________
c. Posisi : ___________________________________
d. Tinggi fundus uteri : ___________________________________
8. Post SC
a. Keadaan luka operasi : ___________________________________
b. Tanda-tanda infeksi : ___________________________________
c. Bising usus : ___________________________________
d.
9. Keadaan kandung kemih
a. Penuh / kosong : ___________________________________
b. Nyeri tekan : ___________________________________
c. Frekuensi berkemih : ___________________________________
d. Keadaan urine : ___________________________________
M. Vulva
1. Oedema : ____________________________________________
2. Varises : ____________________________________________
3. Perlukaan : ____________________________________________
4. Pengeluaran cairan lochia : ________________ Jumlah : _________________

Keperawatan Maternity 5
 Warna : ___________________ Bau : __________ Jenis : _______________
5. Kebersihan : ____________________________________________
N. Perineum
1. Laserasi : _______________________________________
2. Jenis Episiotomi : _______________________________________
3. Jumlah jahitan : _______________________________________
4. Tanda-tanda infeksi : _______________________________________
5. Redda sign : Oedema : _____________________________
Pengeluaran : _____________________________
Bau : _____________________________
Warna : _____________________________
O. Rektum
1. Hemoroid : _______________________________________
_______________________________________

P. Extremitas
1. Bentuk dan ukuran kaki / tangan : simetris / tidak
2. Warna kuku kaki / tangan : _______________________________________
3. Oedema : _______________________________________
4. Varises : Ya / tidak, lokasi ___________________________
5. Refleks : Patella : _________________________________
6. Homan sign : _______________________________________
_______________________________________

III. DATA PENUNJANG

1. Diagnosa Medis
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
2. Pemeriksaan khusus
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________

Keperawatan Maternity 6
 **** ----- ****
AKPER YATNA YUANA LEBAK
JL.JEND.SUDIRMAN KM.2
RANGKASBITUNG

PEDOMAN PENGKAJIAN PADA KLIEN

DENGAN GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI

I. BIODATA
Nama : _______________________________________________
Umur : _______________________________________________
Agama : _______________________________________________
Pendidikan : _______________________________________________
Pekerjaan : _______________________________________________
Suku / Bangsa : _______________________________________________
Alamat : _______________________________________________
_______________________________________________

Nama Suami : _______________________________________________

Umur : _______________________________________________
Agama : _______________________________________________
Pendidikan : _______________________________________________
Pekerjaan : _______________________________________________
Suku / Bangsa : _______________________________________________
Alamat : _______________________________________________
_______________________________________________

Tanggal masuk : _______________________________________________

Tanggal di data : _______________________________________________

II. RIWAYAT KESEHATAN

A. Riwayat kesehatan sekarang
1. Keluhan utama
_______________________________________________________
_______________________________________________________
2. Keluhan waktu di data
_______________________________________________________
_______________________________________________________
3. Pengaruh penyakit terhadap ADL
_______________________________________________________

Keperawatan Maternity 7
 _______________________________________________________

B. Riwayat kesehatan yang lalu

1. Riwayat haid
Menarche : ________________________ tahun
Siklus : _____________________ hari, teratur / tidak teratur
Lama : _____________________ hari, jumlah : _________ cc
Masalah haid : __________________________________________
__________________________________________
2. Riwayat Kontrasepsi
Type : __________________________________________
Waktu : __________________ s/d _____________________
Tujuan : __________ ________________________________
Masalah : __________________________________________
Berhenti : ( kapan ) _______________ alasan _______________
__________________________________________
3. Riwayat kehamilan / persalinan
Jumlah anak hidup : _____________________ orang
laki-laki : _____________________ orang
Perempuan : _____________________ orang
Interval kelahiran : ___________________________________
Penolong persalinan : ___________________________________
Tempat persalinan : ___________________________________
Masalah persalinan : ___________________________________

C. Riwayat Perkembangan
1. Neonatal
Anatomi / ukuran berdasarkan tubuh
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
2. Infant
Mulai timbul perasaan genital / seksual
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
3. Masa anak dan pra sekolah
Rasa ingin tahu anak terhadap anama bagian tubuhnya
_______________________________________________________
_______________________________________________________
Perkembangan identitas : nampak / belum
_______________________________________________________
_______________________________________________________

Keperawatan Maternity 8
 4. Masa usia sekolah
Peran seksual : jelas / tidak
_______________________________________________________
_______________________________________________________
Memerlukan bantuan orang tua / keluarga / organ lain untuk mengatasi
masalahnya : ya / tidak
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
5. Adolececence
Dapat menentukan teman / lawan jenisnya : ya / tidak
_______________________________________________________
_______________________________________________________
Untuk dijadikan suami / istri : ya / tidak
_______________________________________________________
_______________________________________________________
Peran reproduksinya berfungsi dalam keluarga : ya / tidak
_______________________________________________________
_______________________________________________________
6. Dewasa Lanjut
Wanita : Elastisitas vagina : berkurang / tidak
: _________________________________________
Rasa nyeri waktu BAK : ya / tidak
: _________________________________________
Sering BAK : ya / tidak
: _________________________________________
Pria : Kesulitan / kelainan BAK : ya / tidak
: _________________________________________
Hypertropy prostate : ya / tidak
: _________________________________________

D. Riwayat Sosial
1. Lingkungan sosial klien
_______________________________________________________
2. Nilai-nilai dalam keluarga
_______________________________________________________
_______________________________________________________
3. Sikap klien : maskulin/feminin
_______________________________________________________

E. Riwayat psikologis
1. Klien mengatasi masalah
_______________________________________________________

Keperawatan Maternity 9
 _______________________________________________________
2. Hubungan klien dengan orang lain
_______________________________________________________
_______________________________________________________
3. Perubahan hubungan seksual : ada / tidak
_______________________________________________________
_______________________________________________________
4. Kekuatan psikologis klien
_______________________________________________________
_______________________________________________________

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah : _________________________________________
b. Respirasi
 Frekuensi : _________________________________________
 Sifat : _________________________________________
c. Nadi
 Frekuensi : _________________________________________
 Sifat : _________________________________________
d. Suhu : _________________________________________
2. Tinggi badan : _________________ cm _____________________
3. Berat badan : _________________ kg ______________________
4. Kulit
a. Warna : _________________________________________
b. Kekenyalan : _________________________________________
c. Turgor : _________________________________________
d. Hyperpigmentasi : _________________________________________
5. Rambut
a. Warna : _________________________________________
b. Distribusi : _________________________________________
c. Kualitas/keutuhan : _________________________________________
6. Kepala
a. Apakah ukurannya seimbang dengan badan : ya / tidak
________________________________________________________
b. Pergerakan sendi
________________________________________________________
7. Leher
a. Kelenjar tyroidea : teraba membesar / tidak
________________________________________________________
b. Vena jugularis : membesar / tidak
________________________________________________________
8. Mata

Keperawatan Maternity 10
 a. Conjungtiva : __________________________________________
b. Sklera : __________________________________________

9. Gigi dan mulut

a. Oral Hygiene : __________________________________________
b. Masalah : __________________________________________
10. Dada
a. Bentuk simetris / tidak : ______________________________________
b. Auskultasi
 Paru : ______________________________________
 Jantung : ______________________________________
c. Buah dada
 Bentuk buah dada kiri / kanan : simetris / tidak
____________________________________________________
 Konsistensi : Lembut / keras
____________________________________________________
 Pembesaran : Ya / tidak
____________________________________________________
 Teraba ada benjolan : ya / tidak
____________________________________________________
 Pengeluaran ASI : ya / tidak
____________________________________________________
11. Abdomen
 Pembesaran : ya / tidak : _____________________________
 Hepar : ya / tidak : _____________________________
 Perabaan uterus : ya / tidak : _____________________________
12. Extremitas
 Oedematis : ya / tidak : _____________________________
 Varices : ______________________________________
 Nyeri : ______________________________________
13. Vulva
 Pengeluaran cairan : ya / tidak : _____________________________
________________________________________________________
 Warna / jenis : ______________________________________
 Bau : ya / tidak : _____________________________
 Pembengkakan : ya / tidak : _____________________________
14. Pemeriksaan Dalam
a. Portio : ______________________________________
b. Corpus uteri : ______________________________________
c. Parametrium kanan : ______________________________________
kiri : ______________________________________

Keperawatan Maternity 11
 d. Pap smear : _____________ kapan ____________________
Jumlah : ___________________________ kali

IV. DATA PENUNJANG

1. Diagnosa medis
____________________________________________________________
____________________________________________________________
2. Pemeriksaan Laboratorium
a. ________________________________________________________
b. ________________________________________________________
c. ________________________________________________________
3. USG
____________________________________________________________
____________________________________________________________
4. Tes-tes lain ;
a. ________________________________________________________
b. ________________________________________________________
c. ________________________________________________________
5. Tindakan pengobatan
a. ________________________________________________________
b. ________________________________________________________
c. ________________________________________________________
d. ________________________________________________________

Keperawatan Maternity 12
 ----*****----

Keperawatan Maternity 13