KLINIK UTAMA JIWA DEWANTA MENTAL HEALTHCARE RM. 3.

B1
Nama :
ASESMEN KEPERAWATAN JIWA Tgl. Lahir :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .

L/P
RAWAT JALAN No. MR :
........................

...................................

DATA AWAL
Tanggal : …………. - …………. - ……..…………… Jam : …………….…. Wita BB : ….……….. Kg TB : …..………. cm
Cara datang : ⎕ Datang sendiri ⎕ Diantar oleh : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
TANDA VITAL; TD : ……………..…… mmHg Respirasi: ….…. x/mt Nadi: ……… x/mt ( Reguler / Ireguler ) Suhu : .………….0C
GCS: E ….... V……... M…….…
Ada kebutuhan khusus : ⎕ Tidak ⎕ Iya, karena . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ⎕ Lansia ⎕ Cacat Fisik ⎕ Lain-lain . . . . . . . . . . . . .
Alasan Kunjungan : ................................................................................................................................................

SKRINING DAN ASESMEN NYERI NYERI  TIDAK  YA

Jika YA 1. Lokasi Nyeri …………………………………………………......................................................................
2. Frekuensi Nyeri *)  Jarang  Hilang timbul  Terus menerus
3. Lama nyeri …………………………………………………………………………………………………
4. Menjalar  Tidak  Ya, Ke ………………………………………
5. Kualitas Nyeri  Nyeri tumpul  Nyeri tajam  Panas terbakar
6. Faktor pemicu/ yang memperberat  Tidak ada  Aktifitas  ……………………
7. Faktor yang mengurangi/  Tidak (tetap nyeri walau diam)  Ya, ……..……………………………
menghilangkan nyeri
8. Skala

PENILAIAN RESIKO JATUH

Skrining resiko Skala Edmunson (Dewasa) Skor
Cara jalan tidak normal Usia .....
Pakai Alat bantu Status mental .....
Bingung atau disorientasi Eliminasi .....
Usia > 60 th Pengobatan .....
Sedang atau riwayat menggunakan obat psikotropika Diagnosis .....
Ambulansi atau Keseimbangan .....

Jika salah satu ditemukan lanjut assessment resiko → Nutrisi . .. .

Gangguan pola tidur .....
Riwayat jatuh .....

Kategori :  Tidak beresiko  Berisiko

Kebutuhan Bio – Psikososial - Spiritual
Pola makan : … …….x/hari terakhir jam… Pola minum : ……..….cc/hari terakhir jam…
Pola eliminasi : BAK .......... x/hari terakhir jam… warna BAB ...........x/hari terakhir jam…
Pola istirahat : tidur ...….jam /hari Gangguan tidur
 Tidak ada  Ada ………………………………………..
Masalah perkawinan  Tidak ada  Ada : cerai / istri baru / simpanan / lain-lain : …………………………………………
Mengalami kekerasan fisik  Tidak ada  Ada
Mencederai diri/orang lain  Tidak Pernah  Pernah ………
Trauma dalam kehidupan  Tidak ada  Ada …………..
Konsultasi dengan psikologi/psikiater  Tidak ada  Ada
Status pernikahan  Single  Menikah  Bercerai  Janda/ Duda
Anak  Tidak ada  Ada, jumlah anak …………
Warganegara  WNA, ………………….  WNI, suku …………………
Pekerjaan pasien  PNS  Swasta  TNI/ Polri  Tidak bekerja  …………. . . . . . . .
Nama penanggung jawab pasien : Nomor Telpon :
Pekerjaan penanggung jawab pasien  PNS  Swasta  TNI/ Polri  Tidak bekerja  ………………………
Tinggal bersama  Suami/ istri  Anak  Orang tua  Sendiri  ………………………
Kebiasaan  Merokok  Alkohol   Jenis dan jumlah per hari
………………… ………………………………………………
………………
Agama  Hindu  Islam  Budha  Kristen  Katholik
Nilai-nilai kepercayaan :

KETERGANTUNGAN SAAT MELAKUKAN ADL (ACTIVITY DAILY LIFE)

Personal Hygiene  Mandiri  Bantu sebagian  Bantu penuh Berpakaian  Mandiri  Bantu sebagian  Bantu penuh

Toileting  Mandiri  Bantu sebagian  Bantu penuh Makan/Minum  Mandiri  Bantu sebagian  Bantu penuh
KLINIK UTAMA JIWA DEWANTA MENTAL HEALTHCARE RM. 3. B1
ASSESMENT KEPERAWATAN
Tekanan Intrakranial :  Tidak ada keluhan  Ada keluhan :  Sakit kepala  Muntah  Pusing
Pupil :  Normal  Miosis  Midriasis  Isokor  Anisokor
Neurosensorik :  Tidak ada keluhan  Spasme otot  Perubahan sensorik  Perubahan motorik
Muskuloskeletal :  Tidak ada gangguan  Kerusakan jaringan atau luka  Perubahan bentuk ekstremitas
 Penurunan tingkat kesadaran  Fraktur  Dislokasi  Luksasio
Integument :  Tidak ada gangguan  Luka bakar  Lecet  Luka dekubitus  Luka robek
Turgor kulit :  Baik  Menurun
Edema :  Tidak ada  Ada, di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mukosa mulut :  Lembab  kering
Riwayat penyakit dahulu : ....................................................................................

PSIKOSOSIAL

Konsep Diri :  Gangguan citra tubuh  Gangguan identitas  Gangguan peran  Gangguan ideal diri

 Gangguan harga diri

Hubungan Sosial :  Kerusakan interaksi sosial  Isolasi sosial, jelaskan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

STATUS MENTAL
Penampilan :  Rapi  Tidak rapi  Bersih  Kotor  Sesuai  Tidak sesuai
Orientasi : Orientasi tempat :  Baik  Tidak baik
Orientasi orang :  Baik  Tidak baik
Orientasi waktu :  Baik  Tidak baik
Pembicaraan :  Nada tinggi  Keras  Lemah  Biasa  Mengancam  Mengulang pembicaraan
Psikomotor :  Hipokinesia  Hipoaktifitas  Sub stupor katatonik  Katalepsi  fleksibilitas serea  Hiperkinesia
 Hiperaktifitas  Gaduh gelisah katatonik  Tik  Grimace  Tremor  Kompulsif
Afek atau Emosi :  Adekuat  Inadekuat  Datar atau dangkal  Tumpul  Labil  Anhedonia  Kesepian  Eforis
 Ambivalensi  Apatis  Marah  Depresi atau sedih
Persepsi :  Halusinasi  Ilusi , jelaskan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Arus pikir :  Koheren  Inkoheren  Sirkumtansial  Tangensial  Perseverasi  Flight of ideas  Blocking
Isi pikir waham :  Agama  Phobia  Kebesaran  Nihilistik  Bunuh diri  Somatik  Curiga  Lain-lain . . . . . . . . . . .
Bentuk pikir :  Realistik  Non Realistik  Austistik  Dereistim
Interaksi :  Bermusuhan  Tidak kooperatife  Mudah tersinggung  Kontak mata kurang  Defensif  Curiga

Masalah Keperawatan Umum Masalah Keperawatan Jiwa

 Aktual / resiko bersihan jalan napas tidak efektif  Gangguan persepsi sensori: Halusinasi
 Aktual / resiko aspirasi  Resiko Perilaku kekerasan
 Aktual / resiko pola napas tidak efektif  Isolasi sosial
 Aktual / resiko gangguan pertukaran gas  Harga diri rendah kronik
 Aktual / resiko penurunan curah jantung  Resiko bunuh diri
 Aktual / resiko gangguan perfusi jaringan cerebral / perifer  Gangguan poses pikir: Waham
 Aktual / resiko gangguan keseimbangan cairan  Defesit perawatan diri
 Aktual / resiko infeksi  Keruskan komunikasi verbal
 Ganggua Pola Tidur  Koping individual tidak efektif
 Hipertermi  Aktual / resiko cemas / takut
 Nyeri  ..........................
 ................................
Intervensi : Nama dan paraf perawat
....................................................
.................................................... ..................
....................................................