Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Berkaitan dengan pembentukan TKMKB Cabang periode 2023 - 2024, maka saya yang bertanda
tangan di bawah ini :

Nama : dr. I Made Kawiana,MARS


NIK KTP : 5103062710660006
Tempat dan Tanggal Lahir : Karangasem, 27 Oktober 1966
Alamat : Puri Santi Liliba, Blok A2
No. HP : 081338366934
Email : kadekkawi@yahoo.com

Menyatakan:

Bersedia menjadi anggota TKMKB Cabang periode 2023-2024


terhitung dari tanggal Surat Keputusan ditetapkan

Tidak bersedia menjadi anggota TKMKB Cabang periode 2023-2024


terhitung dari tanggal Surat Keputusan ditetapkan

Saya berkomitmen menyatakan bebas kepentingan konflik atas tugas, tanggung jawab dan
kewenangan saya dalam menjabat sebagai TKMKB Cabang periode 2023-2024 terhitung dari tanggal
Surat Keputusan ditetapkan.

Demikian Pernyataan ini saya buat sebenar- benarnya dan dengan penuh tanggungjawab untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kupang, 23 Maret 2023

Menyetujui

(dr. I Made Kawiana,MARS)

Anda mungkin juga menyukai