RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK DEDARI OPD.

5A

Nama :
ASESMEN AWAL MEDIS Tgl.Lahir : L/P
GAWAT DARURAT
No RM :
Tgl : …./……/…….…. Jam kedatangan: ………….WITA Waktu Pengkajian: …………… WITA
TRIASE GADAR (PRIMARY SURVEY)
ATS I ATS II ATS III ATS IV
Pemeriksaan Tanda Vital False Emg
Resusitasi Emergency Urgent Non-Urgent
Jalan Nafas Sumbatan ⎕ Bebas ⎕ TD Bebas ⎕ Bebas ⎕ Bebas ⎕
Pernafasan Henti Nafas ⎕ Nafas > 32x/Mt ⎕ _________ mmHg Nafas ⎕ Nafas ⎕ Nafas ⎕
Nafas < 10 x/mt ⎕ > 24 – 32 x/mt 20 – 24 x/mt 16 – 20 x/mt
Sianosis ⎕ Mengi ⎕ Nadi Mengi ⎕
Sirkulasi Henti Jantung Nadi Teraba _________ x/mt Nadi Nadi Nadi
⎕ ⎕ ⎕ ⎕ ⎕
Lemah
Nadi Tak Teraba ⎕ Nadi < 50 X/Mt ⎕ 120-150 x/mt 100-120 x/mt 80-100 x/mt
Pucat ⎕ Atau > 150 X/Mt Nafas Sistolik ⎕ Sistolik ⎕ Sistolik ⎕
Akral Dingin ⎕ Pucat ⎕ _________ x/mt > 160 mmHg >140-160 mmHg 120 mmHg
Akral Dingin Diastolik ⎕ Diastolik ⎕ Diastolik ⎕
CRT < 2 Dtk ⎕ Suhu > 100 mmHg >80-100 mmHg 80 mmHg
__________ ∘C
Kesadaran GCS > 12 ⎕ GCS 15 ⎕ GCS 15 ⎕
GCS < 9 ⎕ Gcs 9 – 12 ⎕ E____V____M____

SECONDARY SURVEY
 Nyeri  Luka bakar
 Keterbatasan gerak  Gigitan
 Deformitas  Tusuk
 Abrasi  V. Appertum
 Laserasi  Ptichiae
 Kontusio Lainnya: ____________

Keluhan Utama :

Riwayat penyakit/penyakit saat ini:

RIWAYAT PENGOBATAN:

RIWAYAT ALERGI :  Tidak  Ya Obat : ………………………….. Gejala/ reaksi alergi: ………………

Makanan : ………………………….. Gejala / reaksi alergi: ……………….
Lain-lain : ………………………….. Gejala/ reaksi alergi: …………………
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : ………………………………………………………………………………………………………………………..
Mata : ………………………………………………………………………………………………………………………..
THT : ………………………………………………………………………………………………………………………..
Leher : ………………………………………………………………………………………………………………………..
Thoraks : ………………………………………………………………………………………………………………………..
Abdomen :………………………………………………………………………………………………………………………..
Genetalia : ………………………………………………………………………………………………………………………..
Ekstremitas : …………………………………………………………………………………………………………………………
Kulit : ……………………………………………………………………………………………………………………….
BB/TB : ……………………………………………………………………………………………………………………….

PEMERIKSAAN PENUNJANG

DIAGNOSA KERJA/ DIAGNOSA BANDING:

RENCANA ASUHAN / TERAPI RENCANA TINDAK LANJUT :

 Boleh Pulang

 Kontrol tanggal :

Tempat :

 Dirawat di ruang .......................

Estimasi lama rawat : .................................

 Dirujuk ke RS.......................

KEADAAN WAKTU PULANG/SAAT PINDAH RUANG RAWAT :

TTV : TD : mmHg N: x/mnt S: C RR : x/mnt

EDUKASI AWAL, TENTANG DIAGNOSIS, RENCANA, TUJUAN TERAPI KEPADA :

 Pasien
 Keluarga pasien, nama :
 Hubungan dengan pasien
 Tidak dapat memberi edukasi kepada pasien atau keluarga karena.................................................

Nama dan tandatangan Dokter

(....................................................................................)