Laporan Temuan Tim Survei

Survei Akreditasi di RS..................................

Survey Team Findings Report
Accreditation Survey at the Hospital

Kepada Yth. (To)

Ketua Eksekutif KARS (KARS Executive Chairman)
di-
Tempat (in place)

Yang bertandatangan dibawah ini:

The undersigned below:

Nama Ketua Tim Survei :

Name of Survey Team Leader
Nama Anggota Tim Survei : 1. .........
2. ..........
Name of Survey Team 3. ..........
Members

Melakukan Survei di rumah sakit:

Conduct a survey at the hospital

Nama rumah sakit :

Hospital Name
Alamat :
Address
Tanggal Survei :
Date of Survey

pada saat survey akreditasi, kami menemukan masalah perizinan yang tidak lengkap yaitu :
during the accreditation survey, we found incomplete licensing issues, namely:

( ) Izin Operasional Rumah Sakit, keterangan ……………………………………………….

Hospital Operating Permit, information

( ) Izin Pengelolaan Air Limbah (IPAL/ IPLC), keterangan …………………………………

Wastewater Management Permit (IPAL / IPLC), information

( ) Izin Pengelolaan Limbah B-3, keterangan…………………………………………………

B-3 Waste Management Permit, information

( ) Tenaga Medis yang tidak lengkap mempunyai STR, SIP , SPK dan RKK sebagai berikut:
Incomplete medical personnel having STR, SIP, SPK and RKK following:

No NAMA DOKTER STR SIP SPK RKK

(Number) (Doctor Name)

*beri tanda V untuk dokumen yang tidak ada atau habis masa berlakunya

put a V sign for documents that do not exist or expire

……., ……….
TTD (Signed)

(……………………….)
Ketua Tim Surveior
Name of Survey Team Leader