DOKUMEN PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP (DPLN) Kogiatan Klinik Orinda LOKASI : Desa Kadugede Kecamatan Kadugede Kabupaten Kuningan PEMRAKARSA ; dr. AGAH NUGRAHA eet © Dipindai dengan CamScanner[DOKUMEN PENGELOLAAN LINGKUNGAN ItIDUP| A. Identitas Pemrakarsa 1. Nama Perusahaan Klinik Orinda 2. Nama Penanggung dr. AGAH NUGRAHA Jawab Kegiatan 3. Jabatan Pemrakarsa 3. Alamat Kantor Dusun Pahing RT. 009 RW. 001 Perumahan Panorama Babatan Kav.A Desa Babatan Kecamatan Kadugede Kabupaten Kuningan B. Identitas Penyusun Dokumen Lingkugan 1. Nama : Endi Herdiana 2. Alamat : Perumahan Alam Asri Kuningan Intansi Pembina : Dinas Kesehatan Kabupaten Kuningan Mulai Operasional 8 Agustus 2016 Koordinat Lokasi Keglatan: S -7.003425° dan E 108.455433° Rencana Usaha dan/atau Kegiatan > — Rencana Usaha dan Atau Kegiatan 7™moo 1. Jenis Rencana Usaha : Jasa Pelayanan Kesehatan (Klinik) 2. Lokasi Rencana Usaha: }I, Raya Kuningan-Ciamis Ousun Kliwon Rt. 006 Rw. 004 Desa Kadugede Kecamatan Kadugede Kabupaten Kuningan 45561 3. Luas Tanah 660 M? 4.Luas terbangun 146,30 M 5.Jumlah Tenaga Kerja: + 15 Orang > DasarHukum 1. Undang-undang No. 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup; 2. UU No.44 Tahun 2009 tentang Klinik; 3. UU No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan; Klinik Orinda Page 1 © Dipindai dengan CamScannerPEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN DINAS LINGKUNGAN HIDUP Jin. Mochamad Yamin No. 15 Kedungarum Telp /Fax. : (0232) 874655 KUNINGAN Kode Pos 45513 KEPUTUSAN KEPALA DINAS LINGKUNGAN HIDUP KABUPATEN KUNINGAN NOMOR : 660.1 /..9: / TKL / 2021 TENTANG REKOMENDASI DOKUMEN PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP (DPLH) KEGIATAN KLINIK ORINDA. DI DESA KADUGEDE KECAMATAN KADUGEDE KABUPATEN KUNINGAN OLEH dr. AGAH NUGRAHA KEPALA DINAS LINGKUNGAN HIDUP KABUPATEN KUNINGAN Menimbang : a. bahwa Kegiatan Klinik Orinda di Desa Kadugede Kecamatan Kadugede Kabupaten Kuningan ‘oleh dr. Agah Nugraha dengan luas lahan 660 m? dan Luas Terbangun 146,30 m?, termasuk kegiatan yang wajib menyusun Dokumen Lingkungan yaitu Dokumen Pengelolaan Lingkungan Hidup (DPLH); b. bahwa dalam Kegiatan Klinik Orinda sebagaimana dimaksud pada huruf a, maka terhadap Dokumen Pengelolaan Lingkungan Hidup (DPLH) harus dilakukan penilaian dan pemeriksaan sebelum mendapatkan rekomendasi; ¢. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a dan b, rekomendasi dokumen lingkungan tersebut perluditetapkan dengan Keputusan Kepala Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Kuningan. Mengingat 1. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten dalam Lingkungan Provinsi Jawa Barat sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 4 Tahun 1968; 2. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1990 tentang Konservasi Sumber Daya Alam Hayati dan Ekosistemnya; 3. Undang-Undang Nomor 26 Tahun 2007 tentang Penataan Ruang; 4. Undang-Undang Nomor 18 Tahun 2008 tentang Pengelolaan Sampah; 5. Undang-Undang RI Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan _Pengelolaan Lingkungan Hidup; 6. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan; 7. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015; © Dipindai dengan CamScanner8. Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja; 9. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 1999 tentang Pengendalian Pencemaran Udara; 10,Peraturan Pemerintah Nomor 82 Tahun 2001 tentang Pengelolaan Kualitas Air dan Pengendalian Pencemaran Air; 11. Peraturan Pemerintah No 24 Tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik; 12,Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan, Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup; 13,Peraturan Menteri Lingkungan Hidup Nomor 8 Tahun 2013 tentang Tata Laksana Penilaian dan Pemeriksaan Dokumen Lingkungan Hidup serta Penerbitan Izin Lingkungan; 14.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 Tahun 2014 tentang Klinik; 15.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 56 Tahun 2016 tentang Penyelenggaraan —Pelayanan Penyakit Akibat Kerj 16.Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor P.102/MENLHK/SETJEN/ KUM.1/12/2016 Tahun 2016 tentang Pedoman Penyusunan Dokumen Lingkungan Hidup Bagi Usaha dan/atau Kegiatan Yang Telah Memiliki Izin Usaha dan/atau Kegiatan Tetapi Belum Memiliki Dokumen Lingkungan Hidup; 17.Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor —P.25/MENLHK/SETJEN/ KUM.1/7/2018 Tahun 2018 tentang Pedoman Penetapan Jenis Rencana Usaha dan/atau Kegiatan yang Wajib Memiliki UKL - UPL dan SPPL; 18.Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor —P.26/MENLHK/SETJEN/ KUM.1/7/2018 Tahun 2018 tentang Pedoman Penyusunan dan Penilaian serta Pemeriksaan Dampak Lingkungan Hidup dalam Pelaksanaan Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi secara Elektronik; 19.Peraturan| Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor P.38/MENLHK/SETJEN/ KUM.1/7/2019 Tahun 2019 tentang Jenis Rencana Usaha dan/atau Kegiatan yang Wajib Memiliki Analisis Mengenai Dampak Lingkungan Hidup; 20. Peraturan Daerah Kabupaten Kuningan Nomor 4 Tahun 2010 tentang Pengelolaan Persampahan; 21. Peraturan Daerah Kabupaten Kuningan Nomor 26 Tahun 2011 tentang Rencana Tata Ruang Wilayah Kabupaten Kuningan; © Dipindai dengan CamScannerMemperhatikan Menetapkan 22. Peraturan Daerah Kabupaten Kuningan Nomor 7 Tahun 2014 tentang —Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup Daerah; 23.Peraturan Bupati Kuningan Nomor 10 Tahun 2016 tentang Tata Cara Penilaian dan Pemeriksaan Dokumen Lingkungan Hidup dan Penerbitan Izin Lingkungan; 24.Peraturan Bupati Kuningan Nomor 11 Tahun 2018 tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kuningan; 25.Peraturan Bupati Kuningan Nomor 53 Tahun 2019 Tentang Kedudukan, Susunan Organisasi, ‘Tugas Pokok, Fungsi dan Uraian Tugas Serta Tata Kerja Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Kuningan, sebagaimana telah dirubah dengan Peraturan Bupati Kuningan Nomor 41 Tahun 2020. 1. Pemberian Izin Lokasi dari Badan Pelayanan Perizinan Terpadu a.n. CV. Klinik Orinda Nomor 503/KPTS.72-IL/2016 tanggal 27 Juni 2016; 2. Pengesahan Rencana Penggunaan Ruang dari Badan Pelayanan Perizinan Terpadu a.n. dr. Agah Nugraha CV. ‘Klinik = Orinda Nomor 650/PR/71/BPPT/2016 tanggal 27 Juni 2016; 3. Pemberian Izin Gangguan dari Badan Pelayanan Perizinan Terpadu a.n. CV. Klinik Orinda Nomor 503/KPTS.572-IG/2016 tanggal 27 Juni 2016; 4, Surat Izin Klinik dari Badan Pelayanan Perizinan Terpadu an. Klinik Pratama Orinda Nomor 503/KPTS/5-SIK/2016 tanggal 25 Agustus 2016; 5. Izin Usaha (Tanda Daftar Usaha Pariwisata) a.n. CV. Orinda dari system OSS tanggal 27 Mei 2020; 6. Perjanjian Kerjasama Jasa Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) antara Klinik Orinda dengan PT. Transwaste Moda Indonesia dan PT. Andika Makmur Persada Nomor 075/LGL-TMI-JKT/X/2020 dan Nomor 811/LGL- PK/KO-TMI-AMP/X/2020 tgl. 30 Oktober 2020; 7. Berita Acara Pemeriksaan dan penilaian Kegiatan Klinik Orinda di Desa Kadugede Kecamatan Kadugede tanggal 20 Mei 2021; 8. Dokumen Pengelolaan Lingkungan Hidup (DPLH) Kegiatan Klinik Orinda di Desa Kadugede Kecamatan Kadugede Kabupaten Kuningan oleh dr. Agah Nugraha. MEMUTUSKAN : KEPUTUSAN KEPALA DINAS LINGKUNGAN HIDUP KABUPATEN KUNINGAN TENTANG REKOMENDASI DOKUMEN PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP (DPLH) KEGIATAN KLINIK ORINDA DI DESA KADUGEDE KECAMATAN KADUGEDE KABUPATEN KUNINGAN OLEH dr. AGAH NUGRAHA. © Dipindai dengan CamScannerKESATU : Dokumen Pengelolaan Lingkungan Hidup (DPLH) Kegiatan Klinik Orinda di Desa Kadugede Kecamatan Kadugede Kabupaten Kuningan oleh dr. Agah Nugraha, dinyatakan dapat direkomendasikan; KEDUA : Kegiatan Klinik Orinda di Desa Kadugede Kecamatan Kadugede Kabupaten Kuningan oleh dr. Agah Nugraha dengan luas lahan 660 m? dan Luas Terbangun 146,30 m? meliputi : Tahap Operasionsl Melakukan rekruitment tenaga kerja Melakukan rekruitment tenaga kerja untuk operasional dengan melibatkan masyarakat setempat sesuai kualifikasi yang dibutuhkan; Penurunan kualitas dan kuantitas air Membuat Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL) dilengkapi flow meter dan saluran drainase yang terintegrasi dengan saluran yang telah ada serta membuat sumur resapan dan biopori; Penurunan kualitas udara dan Peningkatan Kebisingan Menyediakan Ruang Terbuka Hijau (RTH) dengan menanam pohon peneduh disekitar lokasi kegiatan, mengatur sirkulasi keluar masuk kendaraan pengunjung dan memiliki sistem sirkulasi udara dan pencahayaan sesuai standar dan/atau ketentuan —_peraturan perundang-undangan; Timbulnya Limbah B3 Jika kegiatan menghasilkan Limbah B3 pemrakarsa wajib Menyediakan tempat khusus untuk penyimpanan sementara limbah B3 (TPS LB3) dan pengelolaan selanjutnya bekerjasama dengan pihak yang berizin; Limbah Padat/Sampah Menyediakan tempat sampah 2 (dua) Kompartemen yaitu organik dan anorganik di sekitar lokasi kegiatan dan menyediakan Tempat Penampungan Sampah Sementara (TPSS) serta melakukan pengolahan sampah dengan melakukan upaya 3R (Reduce, Reuse dan Recycle), untuk Residu_ sampah selanjutnya dapat bekerjasama dengan Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Kuningan atau pihak yang berkompeten dalam mengelola sampah; Sikap dan Persepsi Masyarakat. Memberikan Corporate Sosial Responsibility (CSR) kepada masyarakat dan atau bidang lingkungan, melaksanakan program kemitraan antara perusahaan dan masyarakat yang saling menguntungkan dan/atau bermitra dengan Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Kuningan; ¥ ¥ ei 7 a © Dipindai dengan CamScannerws, v Keselamatan Setiap karyawan dilengkapi dengan alat pelindung diri sesuai dengan resiko yang terdapat dalam ruang kerja, karyawan dan pengunjung memakai masker selama masa pandemi covid 19; Sosial Budaya Setiap karyawan dari luar daerah agar mentaati adat dan budaya daerah setempat; Melaksanakan K3 (Kesehatan dan Keselamatan Kerja) bagi tenaga kerja; Menyediakan Alat’ = Pemadam =—Api Ringan/ Hydrant, Selalu menerapkan Protokol Kesehatan 3 M (Memakai masker, Menjaga jarak dan Mencuci tangan); Menyediakan Satuan Ruang Parkir (SRP) baik untuk kendaraan roda 2 maupun roda 4, sesuai dengan pasal 43 (1), (2), (3) dan Pasal 44 UU RI No, 22 Tahun 2009 tentang Lalu Lintas dan Angkutan Jalan (LLAJ); tidak parkir di badan jalan; Memasang lampu peringatan warning light di depan akses masuk dan keluar lokasi dengan tiang overhead dan lampu untuk kedua arah; Memasang lampu penerangan jalan didepan sekitar akses keluar masuk maupun di dalam areal dengan biaya pemasangan dan operasionalnya ditanggung oleh pemrakarsa; Dibuatkan Zebra Cross untuk penyebrangan jalan Dibuatkan plang atau papan peringatan bertuliskan “Hati-Hati ——-keluar/masuk kendaraan; Melakukan Pengurasan Septictank secara periodik; Melakukan Uji Emisi Genset minimal 1 (satu) tahun sekali; Membuat laporan pemantauan pengelolaan limbah cair dan limbah B3 (Hasil uji air limbah, Catatan debit harian, Neraca / logbook LB3) setiap 3 bulan sekali kepada Kementerian LHK, Gubernur Jawa Barat dan Bupati Kuningan; Membuat laporan UKL-UPL setiap 6 (enam) bulan sekali, dan menyampaikannya ke Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Kuningan, Instansi pemberi izin dan Instansi_ pembina teknis. © Dipindai dengan CamScannerKETIGA Untuk menanggulangi dampak lingkungan dari Kegiatan Klinik Orinda di Desa Kadugede Kecamatan Kadugede Kabupaten Kuningan pemrakarsa wajib melakukan pengelolaan lingkungan sesuai dengan Dokumen Pengelolaan Lingkungan Hidup (DPLH) yang telah disusun; KEEMPAT : Rekomendasi DPLH ini sebagai salah satu bahan pertimbangan dalam melaksanakan proses perizinan, selama pemrakarsa memenuhi ketentuan teknis dari dinas teknis dan ketentuan yang diatur dalam peraturan perundang-undangan; KELIMA : Rekomendasi DPLH ini tetap berlaku sepanjang tidak terjadi perubahan rencana kegiatan sebagaimana dimaksud pada diktum KEDUA; KEENAM : Apabila penanggungjawab usaha dan/atau kegiatan tidak melaksanakan Upaya Pengelolaan Lingkungan sebagaimana tercantum pada diktum KETIGA Keputusan ini dan apabila diperlukan perubahan sesuai perkembangan situasi. dan kebijakan pemerintah, maka © Rekomendasi_ Dokumen Pengelolaan Lingkungan Hidup (DPLH) ini dengan sendirinya batal demi hukum; KETUJUH : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Ditetapkan di Kuningan Pada Tanggal : 2! mi 202I NIP. 19720710 200003 1 010 Tembusan Yth 1. Bupati Kuningan; 2. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Kuningan; 3. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kuningan; 4. Kepala Satuan Polisi Pamong Praja Kabupaten Kuningan; 5. Camat Kadugede; 6. Kepala Desa Kadugede. © Dipindai dengan CamScanner