(Kop dan alamat TUK pemohon verifikasi)

…………………,…………. ..20....
Nomor : Yth. Ketua LSP-ASNAKES INDONESIA
Lampiran : Jl. K. H. Samanhudi No. 93, Sondakan
Lawean Surakarata
Perihal : Permohonan Verifikasi TUK Solo- Jawa Tengah

PERMOHONAN MENJADI TUK LSP-ASNAKES INDONESIA

I. Identitas TUK pemohon

Nama TUK : Lab. SMK Kesehatan Bhakti Kenana Subang

1. Lab. Kerawatan
2. Lab. Farmasi
3. Lab. Teknologi Laboratorium Medik
4. …………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
Nama organisasi induk TUK SMK Kesehatan Bhakti Kencana Subang :

Jl. ……………………………………………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………………………….

Telepon : ……………………………… Faksimil : …………………………………..

Personil yang dihubungi : …………………………………………………………….

Jabatan : ……………………………………………………………………………..

Alamat TUK-XXX jika berbeda :

…………………………………………………………………………………………….

Telepon : ……………………………… Faksimil : ……………………………………

Personil yang dihubungi : …………………………………………………………….

Jabatan : ………………………………………………………………………………

1 dari 2

FR.02.02; Ed:1; Rev:2

II. Ruang lingkup verifikasi yang diajukan untuk:
1) Skema Sertifikasi Klaster Kitchen.
2) .............................................................
3) .............................................................
4) .............................................................
5) .............................................................
6) .............................................................

III. Pernyataan

Dengan ini TUK-XXX menyatakan untuk :

1) memenuhi persyaratan LSP-ASNAKES INDONESIA yang dirinci dalam Pedoman
BNSP 206
2) bersedia mematuhi dan mengikuti pesyaratan dan dan prosedur verifikasi LSP-
ASNAKES INDONESIA
3) tidak akan memberikan imbalan finansial kepada Verifikator
Kepala/verifikator/Tenaga Ahli LSP sehubungan dengan pelaksanaan verifikasi
selain yang telah ditentukan LSP-ASNAKES INDONESIA
4) bahwa dalam penyusunan Panduan Mutu TUK-XXX dan persiapan verifikasi TUK-
XXX LSP-ASNAKES INDONESIA, TUK kami menggunakan/tidak menggunakan *)
jasa konsultan dari pihak lain.
Pihak lain yang kami maksud tersebut diatas bernama
dengan alamat
5) bersedia menyampaikan salinan Panduan Mutu TUK-XXX dengan status terkenda-
li beserta dokumen-dokumen lain yang diperlukan dalam proses verifikasi.
6) bersedia melengkapi semua informasi yang dibutuhkan.

Tanda tangan : ………………………………… Tanggal : ………………………….

Nama : …………………………………

Jabatan : …………………………………………………………………………..

*)
pilih salah satu 2 dari 2

FR........