1. Nama : ………………………………………………………………………………………………..
(Lengkap dengan gelar)
2. NIP : ………………………………………………………………………………………………..
3. Nama Instansi : ………………………………………………………………………………………………..
4. Jabatan : ………………………………………………………………………………………………..
5. No. Telp. Kantor : ………………………………………………………………………………………………..
6. No. HP : ………………………………………………………………………………………………..
7. Alamat Email : ………………………………………………………………………………………………..
Menyatakan bahwa Saya bersedia mengikuti Pelatihan CLINICAL TEACHER FKUI TAHAP 3 Tahun 2015,
dengan kehadiran penuh sesuai dengan jadwal yang sudah ditetapkan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.
…………………………………..
Yang menyatakan,
(…………………………………..)