Nama : …………………………………………………..
Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………..
NIK : …………………………………………………..
NIDN/NUP/NUPTK : …………………………………………………..
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
………………………………..
Yang Membuat Pernyataan
(……………………………...)