FORM KESEDIAAN SEBAGAI PENGUJI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini;

Nama : …………………………………………………………………………
NIDN : …………………………………………………………………………
Unit Kerja : …………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan diri untuk (BERSEDIA / TIDAK BERSEDIA)* sebagai penguji
(PROPOSAL / UJIAN AKHIR)* KTI Mahasiswa Program Studi DIII Keperawatan untuk
mahasiswa;
Nama : …………………………………………………………………………
NIM : …………………………………………………………………………
Judul Penelitian : …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

Demikian pernyataan ini saya buat, semoga dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Purwodadi, …………………………
Yang membuat pernyataan

…………………………………..

Keterangan:
* coret yang tidak diperlukan