Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR PERMOHONAN SURAT

MAHASISWA S1 / S2 / S3
PROGRAM STUDI TEKNIK GEOFISIKA

Kepada Yth
Ketua Program Studi S1 / S2 / S3
Teknik Geofisika FTTM-ITB

Yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama : …………………………………………………………………….…… NIM : …………………………… (harap diisi
lengkap)

mengajukan permohonan untuk dibuatkan:


1. Surat Keterangan Masih Kuliah untuk beasiswa (sebutkan nama beasiswanya)
……………………………………
2. Surat Keterangan Lulus (bahas Inggris atau Bahasa Indonesia) *)
3. Surat Keterangan untuk tunjangan PNS (form khusus)/BPJS/Instansi dll:
a. Nama orang tua : …………………………………………………………………………………………………………… (PNS)
b. NIP/NOPPEG : …………………………………………………………………………………………………………… (PNS)
c. Pangkat/Gol/ruang : …………………………………………………………………………………………………………….
(PNS)
d. Instansi : …………………………………………………………………………………………………………… (PNS)
4. Surat permohonan untuk Kerja Praktek/KP, Tugas Akhir/TA, Tesis, penelitian S3
a. Nama Perusahaan : ……………………………………………………………………………………………………………………...
b. Alamat Perusahaan : ……………………………………………………………………………………………………………………...
c. Tgl pelaksanaan : ……………………………………………………………………………………………………………………...
5. Surat Permohonan data TA/Tesis
a. Nama Perusahaan :
…………………………………………………………………………………………………………………
b. Alamat Perusahaan :
…………………………………………………………………………………………………………………
c. Judul TA/Tesis :
…………………………………………………………………………………………………………………
d. Pembimbing :
…………………………………………………………………………………………………………………
e. Data yang dibutuhkan :
…………………………………………………………………………………………………………………
6. Surat permohonan peminjaman alat dari luar:
a. Nama Perusahaan :
…………………………………………………………………………………………………………………
b. Alamat Perusahaan :
…………………………………………………………………………………………………………………
c. Lama Peminjaman :
…………………………………………………………………………………………………………………
d. Jumah Alat :
…………………………………………………………………………………………………………………
7. Permohonan transkrip (Bahasa Inggris atau Bahasa Indonesia) *)

Terima kasih atas perhatiannya

/conversion/tmp/activity_task_scratch/723988300.docx
Bandung, ………………
Pemohon

Nama …………………………………………………………..
NIM …………………………………………………………..

*) Coret salah satu

/conversion/tmp/activity_task_scratch/723988300.docx

Anda mungkin juga menyukai