SURAT PERNYATAAN

ORANG TUA MENGIZIKAN UNTUK MASUK DALAM KELAS INTERNASIONAL

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………..

NIK : …………………………………………

Orang Tua dari calon mahasiswa :

Nama : …………………………………………..

Tempat tanggal Lahir : …………………………………………

Asal Sekolah : …………………………………………..

Dengan ini menyatakan mengizinkan anak saya atas nama ………………….. untuk
masuk dalam Program kelas Internasional Prodi Keperawatan sarjana dan Prodi
Pendidikan Profesi Ners Program Profesi Poltekkes Kemenkes Jakarta III.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar
benarnya dengan penuh rasa tanggung jawab.

Bekasi, ………………… 2024

Yang membuat pernyataan,

Materai

(…………………………………………)
 SURAT PERNYATAAN

TIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI SEBAGAI MAHASISWA

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………..

Tempat, Tanggal Lahir : ……………/……………………………

Jenis Kelamin : L/P

Nama Orang Tua : Ayah :

Ibu :

Asal Sekolah : …………………………………………..

Diterima di Prodi : Sarjana Terapan Keperawatan Kelas Internasional

(Jerman)

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa jika saya diterima di
prodi Sarjana Terapan dan Ners Kelas Internasional, akan menyelesaikan
pendidikan sampai selesai (lulus) dan TIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI.

Apabila saya MENGUNDURKAN DIRI maka saya bersedia untuk mengembalikan

seluruh biaya pendidikan yang saya gunakan selama masa pendidikan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan penuh
rasa tanggung jawab.

Bekasi, ………………… 2024

Yang membuat pernyataan, Mengetahui

Orang Tua/Wali,

Materai

(…………………………………………) (…………………………………………)