SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………………………………
Tempat / Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………………………………
Alamat Rumah :
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Agama : ……………………………………………………………………………………………………

Pendidikan :
a. Nama Perguruan Tinggi : ……………………………………………………………………………………………………
b. Semester : ……………………………………………………………………………………………………
c. Fakultas / Jurusan : ……………………………………………………………………………………………………
d. NIM : ……………………………………………………………………………………………………
e. Alamat Perguruan Tinggi : ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

dengan ini menyatakan sanggup untuk memenuhi ketentuan dan tata tertib yang ditetapkan
oleh Yayasan Beasiswa Jakarta, apabila saya diterima sebagai penerima beasiswa dari Yayasan
Beasiswa Jakarta.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab.

Jakarta,
2023
Yang membuat

( ..………………………………………………… )