Surat Pernyataan Keanggotaan Tim Pencegahan dan Penanganan Kekerasan

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Bahriyah
NIK : 3172044306760021
Jabatan : Guru Kelompok B
Instansi : BKB PAUD TERATAI 04

Dalam rangka mengikuti rekrutmen anggota Tim Pencegahan dan Penanganan Kekerasan

BKB PAUD TERATAI 04 di Kota Administrasi Jakarta Selatan Provinsi DKI Jakarta, dengan
ini menyatakan bahwa saya:
1. tidak pernah terbukti melakukan kekerasan;
2. tidak pernah terbukti dijatuhi hukuman pidana dengan ancaman pidana 5 tahun
atau lebih yang telah berkekuatan hukum tetap, dan;

3. tidak pernah dan/atau tidak sedang menjalani hukuman disiplin pegawai tingkat
sedang atau berat.

Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam surat pernyataan ini,
saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Jakarta, 6 November 2023

Bahriyah
 Surat Pernyataan Keanggotaan Tim Pencegahan dan Penanganan Kekerasan

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Marwiyah HT
NIK : 3172045410780008
Jabatan : Guru Kelompok a
Instansi : BKB PAUD TERATAI 04

Dalam rangka mengikuti rekrutmen anggota Tim Pencegahan dan Penanganan Kekerasan di

BKB PAUD TERATAI 04 Kota Administrasi Jakarta Selatan Provinsi DKI Jakarta, dengan ini
menyatakan bahwa saya:

1. tidak pernah terbukti melakukan kekerasan;

2. tidak pernah terbukti dijatuhi hukuman pidana dengan ancaman pidana 5 tahun
atau lebih yang telah berkekuatan hukum tetap, dan;

3. tidak pernah dan/atau tidak sedang menjalani hukuman disiplin pegawai tingkat
sedang atau berat.

Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam surat pernyataan ini,
saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Jakarta, 6 November 2023

Marwiyah HT
 Surat Pernyataan Keanggotaan Tim Pencegahan dan Penanganan Kekerasan

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Aulia Hazahatul Aini

NIK : 150402506950001
Jabatan : Ketua Komite
Instansi : BKB PAUD TERATAI 04

Dalam rangka mengikuti rekrutmen anggota Tim Pencegahan dan Penanganan Kekerasan di
BKB PAUD TERATAI 04 kota Administrasi Jakarta Selatan Provinsi DKI Jakarta, dengan ini
menyatakan bahwa saya:
1. tidak pernah terbukti melakukan kekerasan;
2. tidak pernah terbukti dijatuhi hukuman pidana dengan ancaman pidana 5 tahun
atau lebih yang telah berkekuatan hukum tetap, dan;
3. tidak pernah dan/atau tidak sedang menjalani hukuman disiplin pegawai tingkat
sedang atau berat.
Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam surat pernyataan ini,
saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Jakarta, 6 November 2023

Materai Rp10.000,00

Aulia Hazahatul Aini