SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Dani Tri Lestari

Tempat, Tanggal Lahir : Pemalang, 23 Maret 1996
Jenis Kelamin : Perempuan
NIK : 3327086303960063
Pendidikan : D-III Keperawatan
Jabatan yang dilamar : Perawat
Agama : Islam
Alamat Sesuai KTP : Jln Gatot Subroto No. 68 RT 02 RW 06 Kel. Bojongbata
Kec.Pemalang Kab. Pemalang
Alamat email yang aktif : dhanitrilestari@gmail.com
Nomor HP yang aktif : 081902494847

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Warga Negara Indonesia Yang Bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia dan taat kepada
Pancasila, UUD 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;
2. Berkelakuan baik dan tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
3. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai PPPK, Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik
Daerah);
4. Tidak berkedudukan sebagai Calon PPPK, PPPK, Calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
5. Tidak pernah melakukan dan/atau terlibat tindakan pelanggaran seleksi dalam 3 (tiga) periode
seleksi calon ASN sebelumnya;
6. Tidak berstatus sebagai peserta lulus seleksi calon ASN yang sedang dalam proses pengusulan
penetapan NIP/NI PPPK;
7. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis dan tidak terlibat
organisasi kemasyarakatan yang dinyatakan terlarang oleh pemerintah;
8. Memiliki dan memenuhi ketentuan kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan formasi
jabatan;
9. Sehat jasmani dan rohani (Surat Keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokter pada Rumah
Sakit Pemerintah yang masih berlaku wajib dilengkapi setelah pelamar dinyatakan lulus pada
pengumuman kelulusan akhir).
10. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau sejenisnya
(Surat Keterangan bebas narkoba/NAPZA dari Rumah Sakit Pemerintah yang masih berlaku
wajib dilengkapi setelah peserta dinyatakan lulus pada pengumuman kelulusan akhir);
11. Tidak bertato/bekas tato dan tindik/bekas tindik anggota badan lainnya selain di telinga (khusus
untuk wanita) kecuali yang disebabkan oleh ketentuan agama atau adat; dan
12. Bersedia menerima sanksi digugurkan dan dibatalkan keikutsertaan/ kelulusan saya baik pada
tahap Seleksi Administrasi, Seleksi Kompetensi dan/atau Pemberkasan Pegawai Non Pegawai
Negeri Sipil maupun diberhentikan dari Pegawai Non Pegawai Negeri Sipil oleh RSUD
Suradadi, apabila dikemudian hari diketahui bahwa saya memberikan
keterangan/data/dokumen yang tidak benar atau tidak sesuai dengan persyaratan pada saat
melamar dan/atau berlawanan dengan surat pernyataan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dalam keadaan sadar serta sehat
jasmani dan rohani tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Tegal, 3 Januari 2024

Yang membuat pernyataan,

(Dani Tri Lestari)