SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

Nama : Adrianus Derosario, Amd.Kep

NIK :

Tempat, tanggal Lahir : Samarinda, 14 Oktober 1987

Agama : Katholik

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Jabatan yang dilamar :

Kualifikasi Pendidikan : Diploma III Keperawatan

Alamat : Jl. Damai No 31 RT 7 Kelurahan Kanaan, Kecamatan Bontang

Barat

Nomor Hp/Tlp/Wa :

Email :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hokum tettap karena melakukan tindak pidana dengan pidana
penjara 2 (dua) tahun atau lebih ;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau pegawai swasta;
3. Idak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
4. Tidak mengkonsumsi/menggunaan narkotika, psikotropika, prekusor dan zat adiktif
lainnya;
5. Tdak menuntut besaran tnjangan kinerja daerah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
 Bontang, 15 Oktober 2022
Yang membuat pernyataan

Adrianus Derosario, Amd.Kep