Surat Pernyataan untuk Mendaftar Keanggotaan Tim Pencegahan dan Penanganan

Kekerasan (TPPK)/Satuan Tugas Pencegahan dan Penanganan Kekerasan

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : LATIEF, S.Pd., M.A

NIK : 3212070407790002
Jabatan : Koordinator
Instansi : SMA Negeri 1 Kandanghaur

Dalam rangka mengikuti rekrutmen anggota Tim Pencegahan dan Penanganan Kekerasan di SMA
Negeri 1 Kandanghaur Satuan Tugas Pencegahan dan Penanganan Kekerasan di Provinsi Jawa
Barat / KabupatenIndramayu, dengan ini menyatakan bahwa saya:
1. tidak pernah terbukti melakukan kekerasan;
2. tidak pernah terbukti dijatuhi hukuman pidana dengan ancaman pidana 5 tahun atau lebih
yang telah berkekuatan hukum tetap, dan;
3. tidak pernah dan/atau tidak sedang menjalani hukuman disiplin pegawai tingkat sedang atau
berat.
Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam surat pernyataan ini, saya bersedia
dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Kandanghaur, 05 September 2023

Materai Rp10.000,00

LATIEF, S.Pd., M.A

 Surat Pernyataan untuk Mendaftar Keanggotaan Tim Pencegahan dan Penanganan
Kekerasan (TPPK)/Satuan Tugas Pencegahan dan Penanganan Kekerasan

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : KASWAD, S.Pd., M.Pd

NIK : 3212202909790002
Jabatan : Komite Sekolah
Instansi : SMA Negeri 1 Kandanghaur

Dalam rangka mengikuti rekrutmen anggota Tim Pencegahan dan Penanganan Kekerasan di SMA
Negeri 1 Kandanghaur Satuan Tugas Pencegahan dan Penanganan Kekerasan di Provinsi Jawa
Barat / KabupatenIndramayu, dengan ini menyatakan bahwa saya:
1. tidak pernah terbukti melakukan kekerasan;
2. tidak pernah terbukti dijatuhi hukuman pidana dengan ancaman pidana 5 tahun atau lebih
yang telah berkekuatan hukum tetap, dan;
3. tidak pernah dan/atau tidak sedang menjalani hukuman disiplin pegawai tingkat sedang atau
berat.
Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam surat pernyataan ini, saya bersedia
dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Kandanghaur, 05 September 2023

Materai Rp10.000,00

KASWAD, S.Pd., M.Pd

 Surat Pernyataan untuk Mendaftar Keanggotaan Tim Pencegahan dan Penanganan
Kekerasan (TPPK)/Satuan Tugas Pencegahan dan Penanganan Kekerasan

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : JAENURI
NIK : 3212211204770010
Jabatan : Perwakilan Orang Tua Siswa
Instansi : SMA Negeri 1 Kandanghaur

Dalam rangka mengikuti rekrutmen anggota Tim Pencegahan dan Penanganan Kekerasan di SMA
Negeri 1 Kandanghaur Satuan Tugas Pencegahan dan Penanganan Kekerasan di Provinsi Jawa
Barat / KabupatenIndramayu, dengan ini menyatakan bahwa saya:
1. tidak pernah terbukti melakukan kekerasan;
2. tidak pernah terbukti dijatuhi hukuman pidana dengan ancaman pidana 5 tahun atau lebih
yang telah berkekuatan hukum tetap, dan;
3. tidak pernah dan/atau tidak sedang menjalani hukuman disiplin pegawai tingkat sedang atau
berat.
Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam surat pernyataan ini, saya bersedia
dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Kandanghaur, 05 September 2023

Materai Rp10.000,00

JAENURI
 Surat Pernyataan untuk Mendaftar Keanggotaan Tim Pencegahan dan Penanganan
Kekerasan (TPPK)/Satuan Tugas Pencegahan dan Penanganan Kekerasan

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : AMRAN SUHARSONO

NIK : 3212211006790009
Jabatan : Tenaga Administrasi Sekolah
Instansi : SMA Negeri 1 Kandanghaur

Dalam rangka mengikuti rekrutmen anggota Tim Pencegahan dan Penanganan Kekerasan di SMA
Negeri 1 Kandanghaur Satuan Tugas Pencegahan dan Penanganan Kekerasan di Provinsi Jawa
Barat / KabupatenIndramayu, dengan ini menyatakan bahwa saya:
1. tidak pernah terbukti melakukan kekerasan;
2. tidak pernah terbukti dijatuhi hukuman pidana dengan ancaman pidana 5 tahun atau lebih
yang telah berkekuatan hukum tetap, dan;
3. tidak pernah dan/atau tidak sedang menjalani hukuman disiplin pegawai tingkat sedang atau
berat.
Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam surat pernyataan ini, saya bersedia
dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Kandanghaur, 05 September 2023

Materai Rp10.000,00

AMRAN SUHARSONO
 Surat Pernyataan untuk Mendaftar Keanggotaan Tim Pencegahan dan Penanganan
Kekerasan (TPPK)/Satuan Tugas Pencegahan dan Penanganan Kekerasan

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : HAMKA DWI PUTRA

NIK : 3212211612940001
Jabatan : Tenaga Administrasi Sekolah
Instansi : SMA Negeri 1 Kandanghaur

Dalam rangka mengikuti rekrutmen anggota Tim Pencegahan dan Penanganan Kekerasan di SMA
Negeri 1 Kandanghaur Satuan Tugas Pencegahan dan Penanganan Kekerasan di Provinsi Jawa
Barat / KabupatenIndramayu, dengan ini menyatakan bahwa saya:
1. tidak pernah terbukti melakukan kekerasan;
2. tidak pernah terbukti dijatuhi hukuman pidana dengan ancaman pidana 5 tahun atau lebih
yang telah berkekuatan hukum tetap, dan;
3. tidak pernah dan/atau tidak sedang menjalani hukuman disiplin pegawai tingkat sedang atau
berat.
Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam surat pernyataan ini, saya bersedia
dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Kandanghaur, 05 September 2023

Materai Rp10.000,00

HAMKA DWI PUTRA