SURAT IJIN MASUK ASRAMA

(SIM A)

PIP SEMARANG UNIT ASRAMA

No. Dok : F. PUDIR iii. PMMK. As. 04 Tgl Terbit : 1 juli 2010 No. Rev : 00 Hal : 1/2

SURAT IJIN MASUK ASRAMA

(SIM A)

NAMA : …………………… ASRAMA : ………………………….

NIT : …………………… JURUSAN : ………………………….

PROGRAM : …………………… KELAS : ………………………….

BAHWA CALON TARUNA/I TERSEBUT DI ATAS TELAH MENYELESAIKAN ADMINISTRASI DI :

1. URUSAN KEUANGAN (Rek. BLU PIP Semarang/……………………………)

Telah melunasi semua kewajiban pembayaran.

Semarang, ……………………20…….
Bendahara

………………………………………..
NIP. …………………………….

2. UNIT PERPUSTAKAAN
Telah/belum mengembalikan buku yg dipinjam

Semarang, ……………………20…….
Kanit Perpustakaan

………………………………………….
NIP. …………………………….

3. URUSAN ADMINISTRASI AKADEMIK

Masuk semester ………….kelas………..

Semarang, ……………………20…….
Ka. Bag. Adm Akademik dan Ketarunaan

………………………………………….
NIP. …………………………….

4. DOSEN WALI
Telah menyelesaikan administrasi dengan dosen wali

Semarang, ……………………20…….

………………………………………….
NIP. …………………………….

Unit Asrama 2021

 SURAT IJIN MASUK ASRAMA
(SIM A)

PIP SEMARANG UNIT ASRAMA

No. Dok : F. PUDIR iii. PMMK. As. 04 Tgl Terbit : 1 juli 2010 No. Rev : 00 Hal : 1/2

SURAT PERNYATAAN
TINGGAL DI ASRAMA

NAMA : ASRAMA :

NIT : JURUSAN :

PROGRAM : KELAS :

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya bersedia:

1. Melaksanakan dan mematuhi semua peraturan yang berlaku di politeknik ilmu pelayaran semarang

2. Melaksanakan tata tertib tinggal di asrama

3. Melaksanakan Perintah Harian Sifat Tetap (PHST)

4. Menjaga kebersihan asrama dan lingkungan asrama

5. Menjaga kelengkapan fasilitas asrama

6. Menggunakan perlengkapan/fasilitas asrama dengan baik

7. Tidak melakukan tindakan kekerasan terhadap siapapun

8. Tidak melakukan kegiatan bisnis apapun.

Semarang, …………………………………….. 2022

Manajer Asrama Calon Taruna/Taruni

Materai 10.000

___________________________ ___________________________
NIT. NIT.

Mengetahui,
Kapala Pusat
Pembinaan Mental Moral dan Kesamaptaan

………………………………………….
NIP. …………………………….

Unit Asrama 2021

 UNIT ASRAMA
5.
Ditempatkan di kamar : ………asrama : A/A Taruni/B/C/D/E/F
Telah diperiksa perlengkapan yang harus dibawa ke asrama dan telah diberikan perlengkapan asrama antara lain :
………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

Semarang, ……………………20…….
Kepala Unit Asrama

………………………………………….
NIP. …………………………….

6. PUSBANGKATARSIS

a. Ditempatkan di kamar ……………..asrama …………………..

Semarang, ……………………20…….
Sekretaris PMMK Perwira Batalyon ……

…………………………………………. ………………………………………….
NIP. ……………………………. NIP. ……………………………

Mengetahui,
Kepala Pusat
Pembinaan Mental, Moral, dan Kesamaptaan

………………………………………….
NIP. …………………………….

1. Lembar putih diserahkan ke Kanit Asrama.

2. Lembar merah diserahkan ke Perwira Kompi.
3. Lembar kuning untuk calon Taruna/i ybs. (Diserahkan kembali ke Kanit Asrama pada waktu Calon Taruna/I
Clearence).

Unit Asrama 2021