KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN SAMPANG

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN SAMPANG

Jalan Jamaludin Nomor 05 Sampang 69213
Telepon (0323) 321039; Faksimile (0323) 321039
E-mail: kabsampang@kemenag.go.id

INSTRUMEN MONITORING MATSAMA

TAHUN PELAJARAN 2021/2022
1. Nama Madrasah Ibtidaiyah : ………………………………………………………………
2. Status Madrasah Ibtidaiyah : Negeri / Swasta *)
3. Alamat Madrasah Ibtidaiyah : ………………………………………………………………
………………………………………………………………
4. Nama Kepala : ………………………………………………………………
5. Hari dan Tanggal Monitoring : ………………………………………………………………
6. Pukul : ………………………………………………………………
7. Apakah di MI Saudara melaksanankan Matsama :  Ya  Tidak
8. Jumlah siswa baru yang mengikuti MATSAMA : Laki-laki = …………. Perempuan = ...………..
9. Pemateri MATSAMA dari :
 Dari MI sendiri
 Dari Kantor Kemenag (Kepala / Kasi Pendma)
 Dari Unsur lainnya sebutkan ……………………………………………………………………..
10. MATSAMA dilakukan dengan cara :
 Daring / Dalam Jaringan
 Tatap Muka
 Luar Jaringan / Pendampingan
11. Media daring yang digunakan dalam Matsama :  ZOOM MEETING
 CISCO WEBBEX
 GOOGLE MEET
 GOOGLE CLASS ROOM
 E -LEARNING
 GOOGLE FORM
 WHATSHAAP GROUP
 MEDIA LAINYA……………………………
12. Madrasah melaksanakan Matsama dengan Juknis yang telah disusun :  Ya  Tidak
13. Waktu Pelaksanaan Matsama : Tanggal …………………………... s.d ……………………………
14. Jumlah hari pelaksanaan Matsama : ………… hari
15. Setiap hari terdiri berapa sesi petermuan :  4 sesi  3 sesi  2 sesi  1 sesi
16. Durasi setiap sesi selama :  15 - 20 menit
 20 - 25 menit
 25- 30 menit
 30- 45 menit
17. Para mentor/pendamping Matsama diberi pembekalan :  Ya  Tidak
18. Materi matsama terdiri atas :  Materi umum /Kemadrasahan
 Membangun karakter moderat keragaman dan prinsip kemajemukan
 Materi Khusus

19. Evaluasi Pelaksanaan Matsama dilaksanakan setiap hari :  Ya  Tidak

20. Kendala yang dihadapi dalam Matsama : ………………………………………………………........
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
21. Jadwal Kegiatan MATSAMA :  Ada  Tidak Ada
22. Foto-Foto Kegiatan MATSAMA :  Ada  Tidak Ada

Sampang,
Kepala MI Pengawas ,

…………………………………….. ...................................................
NIP. . NIP.

Catatan :
1. *) Coret yang tidak perlu
2. Beri tanda Cawang (  ) pada jawaban yang dipilih